經(jīng)過(guò)數(shù)十年全球的共同努力，膿毒血癥（Sepsis）在臨床治療以及在病因、病理生理、診斷與治療策略上都取得了令人鼓舞的成績(jī)，但在ICU的重癥患者中，其發(fā)病率與死亡率居高不下，仍然是引發(fā)臟器功能不全及死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。在美國(guó)，Sepsis是前十位的死亡原因，年死亡約為23萬(wàn)6千人。中國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在大型醫(yī)院外科ICU中嚴(yán)重膿毒血癥（Severe Sepsis）的發(fā)病率為8.68%，死亡率為48.7%，與發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查相近。在對(duì)Sepsis調(diào)查及干預(yù)研究中，與其相關(guān)的綜合征的定義及命名仍然主要采用1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)芝加哥聯(lián)席會(huì)議的建議，包括了從全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、Sepsis、嚴(yán)重膿毒血癥（Severe Sepsis）、感染性休克（Septic Shock）直至多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的概念與定義，這些概念雖未得到完全的認(rèn)可，但在建立統(tǒng)一和規(guī)范的臨床診斷及研究基線和標(biāo)準(zhǔn)上仍然發(fā)揮了很大的作用。經(jīng)過(guò)10年的不斷改進(jìn)，2001美國(guó)及歐洲的重癥醫(yī)學(xué)會(huì)，提出了改進(jìn)的Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。
重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)。由于能量不足、蛋白質(zhì)分解、機(jī)體瘦組織細(xì)胞群大量減少, 免疫系統(tǒng)、腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損。加上禁食和使用抗生素等而導(dǎo)致腸道微生態(tài)的破壞, 均可促進(jìn)腸道細(xì)菌移位, 引發(fā)腸源性感染, 造成感染難以控制, 營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。上世紀(jì)70 年代以來(lái), 營(yíng)養(yǎng)支持已成為臨床治療中, 尤其是重癥患者不可缺少的治療措施。由于其代謝改變與普通饑餓病人有著顯著的差別, 因此重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持有其特殊性。重癥患者往往伴有免疫功能低下或障礙, 感染性并發(fā)癥是影響重癥病人治療效果的主要原因, 臨床給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持并不能使重癥病人免疫功能恢復(fù), 疾病的預(yù)后仍然較差[ 1] 。近年來(lái), 由于藥理劑量的營(yíng)養(yǎng)配方的發(fā)展, 使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)進(jìn)入了疾病預(yù)防和治療的領(lǐng)域, 營(yíng)養(yǎng)素增加了免疫調(diào)節(jié)成分, 以刺激機(jī)體免疫應(yīng)答, 降低危重癥的發(fā)病率和病死率。其中, 備受關(guān)注的營(yíng)養(yǎng)素主要有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸, 學(xué)者們將這種新的營(yíng)養(yǎng)方式稱為免疫營(yíng)養(yǎng), 現(xiàn)綜述如下。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者預(yù)后的影響及其安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed（1996～2011.6）、EMbase（1984～2011.6）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Cochrane Library，2011年第6期）、CBM（1978～2011.6），并補(bǔ)充檢索納入研究的參考文獻(xiàn)；在對(duì)納入研究進(jìn)行資料提取及質(zhì)量評(píng)估后，采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入7個(gè)RCT，合計(jì)379例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與TPN相比，TEN可降低SAP患者的病死率［RR=0.33，95%CI（0.20，0.55），Plt;0.000 1］、胰腺感染［RR=0.35，95%CI（0.25，0.50），Plt;0.000 01］及需要手術(shù)干預(yù)的機(jī)率［RR=0.43，95%CI（0.23，0.82），P=0.01］，同時(shí)減少多器官衰竭（MOF）的發(fā)生［RR=0.28，95%CI（0.17，0.46），Plt;0.000 01］，但兩者營(yíng)養(yǎng)措施相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異［RR=1.16，95%CI（0.42，3.22），P=0.78］。結(jié)論 目前研究提示，對(duì)SAP患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，與TPN比較，TEN可以降低病死率、減少胰腺感染及需要手術(shù)干預(yù)的機(jī)率，降低MOF的發(fā)生，而并未增加其營(yíng)養(yǎng)措施相關(guān)并發(fā)癥，因此，若條件允許應(yīng)盡可能及早選擇TEN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。
目的 探討 APACHE II、Ranson、Balthazar CT 三種評(píng)分系統(tǒng)在重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法 以2007年1月至2008年12月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療 科(ICU)資料完整的 134 例 SAP 患者為研究對(duì)象,回顧性分析 APACHE II評(píng)分、Ranson 評(píng)分及 Balthazar CT 分級(jí) 與 SAP 病死率的關(guān)系。結(jié)果 APACHE II、Ranson、Balthazar CT 三種評(píng)分系統(tǒng)中高分組與低分組在病死率方面 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APACHE II、Ranson 與 Balthazar CT 綜合分型:APACHE II、Ranson 高分組中 CT 分級(jí)病死 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 APACHE II、Ranson 及 Balthazar CT 評(píng)分系統(tǒng)綜合分型結(jié)果對(duì) SAP 患者預(yù)后評(píng)估具 有重要參考價(jià)值,三種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合使用對(duì)診治及預(yù)后評(píng)估更具有臨床指導(dǎo)意義。
目的 通過(guò)為1例創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓患者循證制定降顱壓方案，剖析當(dāng)前創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓的最佳循證治療證據(jù)。方法 檢索Cochrane圖書(shū)館（2006年第2期）、MEDLINE（1981～2006.8）及CBMdisc（1978～2006.8）等數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取并評(píng)價(jià)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。結(jié)果 關(guān)于藥物治療共檢索到2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和8篇RCT；關(guān)于非藥物治療共檢索到6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2篇RCT。常規(guī)劑量的甘露醇不優(yōu)于高滲鹽水，卻優(yōu)于其他脫水降顱壓藥物。大劑量甘露醇較常規(guī)劑量更能降低病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥，但缺乏大劑量甘露醇和高滲鹽水的比較研究。目前尚無(wú)有力證據(jù)支持非藥物療法作為常規(guī)使用。據(jù)此，結(jié)合患者意愿，我們對(duì)該患者在實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)前后行甘露醇大劑量治療，并收到良好效果。結(jié)論 對(duì)創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓患者，甘露醇更能降低病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但尚需設(shè)計(jì)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較大劑量甘露醇和其他藥物的療效。非藥物療法作為一種輔助措施不被支持作為常規(guī)使用。
目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中的可行性、安全性及對(duì)預(yù)后的影響。方法 復(fù)習(xí)近年早期EN在SAP治療中應(yīng)用的研究成果并進(jìn)行綜述。結(jié)果 對(duì)SAP患者空腸置管行早期EN能維護(hù)腸黏膜屏障的完整性，減少感染并發(fā)癥，但對(duì)于EN的開(kāi)始時(shí)機(jī)、配方、輸注方式等仍然存在爭(zhēng)議。結(jié)論 早期EN在SAP的治療中有積極的作用，但仍有待深入的研究。
目的探討腸道細(xì)菌移位研究的進(jìn)展。方法復(fù)習(xí)2000年至2005年6月關(guān)于腸道通透性的改變、腸道菌群失調(diào)和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的文獻(xiàn)。結(jié)果隨著對(duì)SIRS和MODS的深入研究，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，腸道不僅是MODS的靶器官，更是始動(dòng)器官。只有保證了腸道黏膜屏障的完整性，才能有效的預(yù)防腸道細(xì)菌移位。去除原發(fā)病，保證腸道的血供和氧供是最基本的治療方法。早期啟動(dòng)腸道、建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及選擇性的腸道去污染也是有效的治療手段。結(jié)論隨著對(duì)腸道細(xì)菌移位認(rèn)識(shí)的深入，我們的治療手段不斷豐富，可以更有效預(yù)防腸道細(xì)菌移位的發(fā)生，并阻止向SIRS和MODS進(jìn)一步發(fā)展。
目的 探討生長(zhǎng)激素（GH）在感染中的作用機(jī)理及安全性。方法 復(fù)習(xí)近年有關(guān)GH在感染中應(yīng)用的研究結(jié)果并進(jìn)行綜述。 結(jié)果 GH在感染患者中有促進(jìn)蛋白合成、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、維護(hù)腸道屏障功能完整性等方面的作用，但部分患者出現(xiàn)GH耐受現(xiàn)象，其安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。結(jié)論 GH在感染的治療中有一定的輔助作用，但仍需進(jìn)行深入研究。
人工氣道拔除（拔管）是有創(chuàng)通氣和人工氣道的終點(diǎn)。影響拔管的因素很多，包括病因和各種病理生理因素。在拔除人工氣道前，各種影響拔管的因素應(yīng)得到解決或改善。臨床上有許多指標(biāo)可以幫助醫(yī)務(wù)人員判斷影響拔管的各種因素是否得到改善，達(dá)到預(yù)測(cè)拔管成功率的目的。這些指標(biāo)中一部分已經(jīng)得到廣泛肯定，一部分的意義尚有待證實(shí)。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員可以進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。在指標(biāo)選擇上，常用、簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)則是最佳選擇。