目的 評價(jià)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE）模型預(yù)測行心臟瓣膜手術(shù)患者在院死亡率的準(zhǔn)確性。 方法 收集1998年1月至2008年12月于第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院因心臟瓣膜疾病行外科治療4 155例患者的臨床資料，其中男1 955例，女2 200例；年齡45.90±13.64歲。先按additive及 logistic uroSCORE兩種方法評分，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（n=981）、中風(fēng)險(xiǎn)（n=2 492）、高風(fēng)險(xiǎn)（n=682）3個亞組，比較全組及各亞組患者的實(shí)際與預(yù)測死亡率。模型預(yù)測的校準(zhǔn)度用HosmerLemeshow卡方檢驗(yàn)，預(yù)測的鑒別度采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積檢驗(yàn)。 結(jié)果 4 155例患者在院死亡205例，實(shí)際在院死亡率4.93%；additive EuroSCORE預(yù)測死亡率為3.80%，而logistic EuroSCORE為3.30%；提示兩種評分方法均低估了實(shí)際在院死亡率（χ2=11.13， 44.34，Plt;0.05）。additive EuroSCORE對高風(fēng)險(xiǎn)亞組在院死亡預(yù)測校準(zhǔn)度較高（χ2=361，P=0.31），但對低風(fēng)險(xiǎn)亞組（χ2=0.00，Plt;0.01）及中風(fēng)險(xiǎn)亞組（χ2=14.72，Plt;0.01）較低；而logistic EuroSCORE對低風(fēng)險(xiǎn)亞組（χ2=1.66，P=0.88）及高風(fēng)險(xiǎn)亞組（χ2=11.71，P=0.11）在院死亡預(yù)測準(zhǔn)確性均較高，卻低估了中風(fēng)險(xiǎn)亞組（χ2=17.48，Plt;0.01）的實(shí)際在院死亡率。兩種評分方法對全組患者在院死亡預(yù)測的鑒別度均較差（ROC曲線下面積分別為0.676和0.677）。 結(jié)論 EuroSCORE模型對本中心心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性較差，不適合本中心心瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)慎重使用。
摘要： 目的 為提高心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的安全性，建立我國心臟瓣膜手術(shù)在院死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型及評分標(biāo)準(zhǔn)。方法 納入1998年1月1日至2008年12月31日于長海醫(yī)院接受主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣+主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)患者共4 032例的臨床資料，其中男1 876例（46.53%），女2 156例（53.47%）；年齡4590±13.60歲。根據(jù)左側(cè)房室瓣的手術(shù)部位，將患者分為二尖瓣手術(shù)組（n=1 910）、主動脈瓣手術(shù)組(n=724)和二尖瓣+主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)組(n=1 398)3組；并將納入患者的60%作為建模亞庫(n=2 418)，40%作為驗(yàn)證亞庫(n=1 614)。采用單因素分析和多因素logistic回歸分析建立模型，通過HosmerLemeshow（H-L）卡方檢驗(yàn)及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積評價(jià)模型預(yù)測校準(zhǔn)度和鑒別效度，據(jù)模型中各危險(xiǎn)因素的權(quán)重系數(shù)及其變量類型構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的評分標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 總在院病死率為4.74%（191/4 032）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，三尖瓣關(guān)閉不全［OR=1.33，95%CI（1.071，1.648）］、主動脈瓣狹窄［OR=1.34，95%CI(1.082，1.659）］、慢性肺部疾?。跲R=2.11，95%CI(1.292，3.455）］、左心室射血分?jǐn)?shù)［OR=1.55，95%CI（1.081，2.234）］、術(shù)前危重狀態(tài)［OR=2.69，95%CI（1.499，4.821）］、心功能分級(NYHA)［OR=2.75，95%CI（1.343，5.641）］、同期冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）［OR=3.02，95%CI（1.405，6.483）］以及術(shù)前最后一次血清肌酐水平［OR=4.16，95%CI（1.979，8.766）］為心瓣膜手術(shù)在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。各組預(yù)測校準(zhǔn)度較好，H-L卡方檢驗(yàn)P均＞0.05（建模亞庫組：χ2=1.615，P=0.830；驗(yàn)證亞庫組：χ2=2.218，P=0.200；二尖瓣手術(shù)組：χ2=5.175，P=0.470；主動脈瓣手術(shù)組：χ2=12.708，P=0.090；二尖瓣+主動脈瓣手術(shù)組：χ2=3.875，P=0.380），而ROC曲線下面積均＞0.70［建模亞庫組：0.757，95%CI（0.712，0.802）；驗(yàn)證亞庫組：0.754，95%CI（0.701，0.806）；二尖瓣手術(shù)組：0.760，95%CI（0.706，0.813）；主動脈瓣手術(shù)組：0.803，95%CI（0.738，0.868）；二尖瓣+主動脈瓣聯(lián)合手術(shù)組：0.727，95%CI（0.668，0.785）］。成功建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的評分標(biāo)準(zhǔn)為：三尖瓣關(guān)閉不全（輕度1分、中度2分、重度3分），主動脈瓣狹窄（輕度1分、中度2分、重度3分），慢性肺部疾病3分，左心室射血分?jǐn)?shù)（40%~50% 2分、30%~40% 4分、＜30% 6分），術(shù)前危重狀態(tài)3分，NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級4分，同期CABG 4分以及術(shù)前最后一次血清肌酐水平＞110 μmol/L 5分。 結(jié)論 三尖瓣關(guān)閉不全等8個因素為影響我國心瓣膜手術(shù)在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，該模型具有良好的預(yù)測校準(zhǔn)度和鑒別效度，通過該模型建立的評分標(biāo)準(zhǔn)對我國心瓣膜手術(shù)在院死亡的發(fā)生具有較好的預(yù)測性。
心臟瓣膜病是目前最常見的三大心臟疾病之一，需接受心瓣膜手術(shù)的患者均逐年增加。由于心瓣膜手術(shù)較高的病死率、手術(shù)數(shù)量的不斷增加及政府相應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的逐步加重，促使世界各國根據(jù)自身的心瓣膜手術(shù)數(shù)據(jù)建立相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以規(guī)范術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估工作，進(jìn)一步降低圍術(shù)期病死率，提高心瓣膜手術(shù)成功率。在過去10多年時(shí)間里，瓣膜外科領(lǐng)域相繼出現(xiàn)了一系列高質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，包括美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（the Society of Thoracic Surgeons，STS）、北美胸科醫(yī)師協(xié)會所屬心臟外科數(shù)據(jù)庫（the Society of Thoracic Surgeons’ National Cardiac Database, STS NCD）、紐約心臟手術(shù)數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)（New York Cardiac Surgery Reporting System, NYCSRS）、 歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation， EuroSCORE）、北英格蘭心血管疾病研究協(xié)作組（the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group,NNECDSG）、美國退役軍人心臟手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（the Veterans Affairs Continuous Improvement in Cardiac Surgery Study,VACICSP）、北美胸科醫(yī)師協(xié)會所屬心臟外科數(shù)據(jù)庫（Database of the Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland,SCTS）和英格蘭西北部心臟干預(yù)治療質(zhì)量改善項(xiàng)目（the North West Quality Improvement Programme in Cardiac Interventions,NWQIP）。我們回顧了1999~2009年基于國外多中心數(shù)據(jù)發(fā)布的心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，從模型的發(fā)布時(shí)間、數(shù)據(jù)來源、適用范圍及相關(guān)危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行綜述。
目的 總結(jié)再次心臟瓣膜手術(shù)患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)，探討其危險(xiǎn)因素?！》椒ā』仡櫺苑治?998年1月至2008年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院共施行再次或多次心臟瓣膜手術(shù)325例的臨床資料，其中男149例，女176例；年齡（47.1±11.8）歲。收集患者術(shù)前合并癥、術(shù)前心功能狀態(tài)、再次手術(shù)原因及手術(shù)方式、術(shù)后早期死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況等相關(guān)臨床資料，并與同期首次心臟瓣膜手術(shù)患者相關(guān)臨床資料進(jìn)行對比；通過多因素logisitic回歸分析導(dǎo)致再次心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素?！〗Y(jié)果 全組患者再次手術(shù)的主要原因?yàn)槎獍觊]式擴(kuò)張術(shù)后失敗及新發(fā)其他瓣膜病變；全組術(shù)后早期在院死亡28例，總病死率為8.6% （28/325），主要死亡原因?yàn)榈托呐叛烤C合征（LCOS）和急性腎功能衰竭；與首次心臟瓣膜手術(shù)相比，再次心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能分級（NHYA）Ⅲ～Ⅳ級及心房顫動者較多，體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間較長，術(shù)后發(fā)生LCOS、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥也較多。多因素logistic分析結(jié)果顯示：術(shù)前危重狀態(tài)（OR=2.82，P=0.002）、體外循環(huán)時(shí)間＞120 min （OR=1.13，P=0.008）、同期行CABG （OR=1.64，P=0.005）、術(shù)后發(fā)生LCOS （OR=4.52，P＜0.001）、ARDS （OR=3.11，P＜0.001） 、急性腎功能衰竭（OR=4.13，P＜0.001）為再次心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期死亡的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！〗Y(jié)論 再次心臟瓣膜手術(shù)是難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的一類手術(shù)，但只要術(shù)前充分了解瓣膜病變情況、準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)及加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，仍可降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。
目的系統(tǒng)評價(jià)二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑對于2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的安全性。 方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library（2014年第2期）、PubMed、Elsevier ScienceDirect和EMbase數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)DPP-4抑制劑治療2型糖尿病患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫至2014年2月。由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果共納入20個RCT，包括10 402例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，DPP-4抑制劑組在心血管不良事件［RR=0.86，95% CI（0.62，1.20），P=0.38］和急性冠脈綜合征［RR=0.66，95% CI（0.37，1.17），P=0.15］發(fā)生率上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示：西格列汀組［RR=0.49，95% CI（0.29，0.82），P=0.007］和≥52周組［RR=0.62，95% CI（0.39，0.97），P=0.04］心血管不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高血壓事件方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.09，95% CI（0.84，1.40），P=0.52］。 結(jié)論DPP-4抑制劑相對安全，而西格列汀在長期服用治療2型糖尿病過程中，不但能有效控制血糖，還可讓患者在心血管方面獲益。