支氣管擴(kuò)張癥(簡稱支擴(kuò))是指由多種原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的中等大小支氣管的不正常擴(kuò)張，是一種肺組織結(jié)構(gòu)破壞性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，大量膿痰，可出現(xiàn)咯血。支擴(kuò)有許多相關(guān)因素及病因，總體來說，其發(fā)生可歸結(jié)于以下兩個因素：① 感染的持續(xù)刺激；②氣道阻塞、支氣管引流功能損害和防御功能的缺陷。兩種因素可以同時存在，互為因果。支擴(kuò)的病程一般呈進(jìn)行性發(fā)展，其機(jī)制可用Cole[1] 在1984年提出的惡性循環(huán)(vicious circle)假說來解釋，該假說認(rèn)為感染或定植的細(xì)菌觸發(fā)氣道上皮的炎癥反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)和酶，持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)引起支氣管壁和肺組織的損傷，破壞氣道纖毛上皮的清潔功能，進(jìn)一步加重感染和細(xì)菌定植，形成一個周而復(fù)始的惡性循環(huán)。因此，抗生素幾乎是現(xiàn)階段治療支擴(kuò)的主要藥物之一。
細(xì)菌耐藥是一個全球性的難題，而濫用抗生素是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要原因。合理使用抗生素的核心包括以下三點(diǎn)：①選擇合適的抗生素（有效、經(jīng)濟(jì)、毒副作用小和使用方便）；②采取合適的給藥方法（給藥劑量、間期和途徑）；③采取合適的療程。其中抗生素的療程究竟多長最合適是目前研究最薄弱的環(huán)節(jié)，同時也是當(dāng)前和今后抗感染領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[1]。
肺隱球菌病（PC）是一種由隱球菌感染引起的急性或亞急性肺部真菌病。好發(fā)于免疫功能低下者。在HIV感染者中，PC的發(fā)生率為5%~10%。非HIV感染者，PC發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：結(jié)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎、Crohn’s病、結(jié)締組織病、腎小球腎炎、糖尿病、腫瘤、實(shí)體器官移植受者、接受抗腫瘤壞死因子α治療、接受激素治療或免疫抑制劑治療等。約15%的PC患者沒有基礎(chǔ)疾病，屬于免疫功能健全者。有研究發(fā)現(xiàn)免疫功能健全的PC發(fā)病與患者吸煙史、既往激素治療史和曾有腫瘤史相關(guān)[1]，這可能與這類患者存在自然免疫缺陷有關(guān)[2]?；颊邲]有任何肺原發(fā)病癥和肺結(jié)構(gòu)異常而形成PC感染稱為原發(fā)性隱球菌型肺炎，約50%是發(fā)生在免疫功能健全的患者中，大多數(shù)患者肺為單一受累器官。
社區(qū)獲得性肺炎( CAP) 是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病之一, 但在其診斷和治療仍存在相當(dāng)大的差異。臨床路徑( clinical pathway, CP) 是一種新的臨床診療規(guī)范管理方式,近年來開始應(yīng)用于CAP 的臨床診治, 陸續(xù)有協(xié)會組織開始制定關(guān)于CAP 的臨床路徑, 并應(yīng)用于臨床。
對臨床上一個擬診肺部感染的患者, 臨床醫(yī)生通常依據(jù)癥狀、白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù), 以及胸部影像學(xué)檢查作出診斷, 以期盡早開始治療, 此時抗生素的選擇只能是經(jīng)驗(yàn)性的, 等治療后隨訪觀察胸片上的浸潤影有無吸收才能確定此浸潤影是否為感染性的。換言之, 臨床癥狀及影像學(xué)檢查對于鑒別感染性和非感染性肺部疾病缺乏特異性, 而肺部感染的診斷多屬于回顧性的。 目前, 有一些生物標(biāo)志物用于幫助判斷肺部浸潤影為感染性或非感染性, 主要包括C 反應(yīng)蛋白( C-reactive protein,CRP) 、降鈣素原( procalcitonin, PCT) 和可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1( soluble triggering receptor expressed onmyeloid cells-1,sTREM-1) 等。
銅綠假單胞菌( Pseudomonas aeruginosa) 屬于非發(fā)酵類假單胞菌, 廣泛存在于自然界中, 也可廣泛定植于人體消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位。20 世紀(jì)70 年代, 銅綠假單胞菌僅被認(rèn)為是導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生致死性菌血癥的病原體, 而到上世紀(jì)末及本世紀(jì)初, 銅綠假單胞菌已是醫(yī)院獲得性感染的主要病原體[ 1] 。在皮膚黏膜發(fā)生破壞( 如氣管插管、燒傷、機(jī)械通氣) , 免疫功能低下( 如中性粒細(xì)胞缺乏、細(xì)胞免疫功能缺陷) , 以及菌群失調(diào)的患者, 銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率相當(dāng)高。汪復(fù)等[ 2] 對國內(nèi)主要地區(qū)的12所教學(xué)醫(yī)院臨床分離細(xì)菌資料的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在所分離的革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占16. 4% , 僅次于大腸埃希菌。在銅綠假單胞菌臨床感染率不斷增加的同時, 銅綠假單胞菌耐藥率逐漸增加, 特別是耐多藥( MDR) 或者泛耐藥( PDR) 銅綠假單胞菌的出現(xiàn), 給臨床治療銅綠假單胞菌感染帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文主要對目前臨床上銅綠假單胞菌肺部感染治療中的難點(diǎn)及臨床處理的過度與不足進(jìn)行闡述。
糖皮質(zhì)激素在甲型H1N1流感中的應(yīng)用探討
醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。重癥加強(qiáng)治療病房( ICU) 是醫(yī)院感染的高發(fā)科室, 其中又以肺部感染最為常見, 導(dǎo)致患者死亡率增加及治療成本上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣, 以及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應(yīng)用, 下呼吸道感染病原菌的種類不斷發(fā)生變遷, 由多重耐藥菌( MDR) 及真菌引起的感染不斷增多, 成為下呼吸道感染的主要病原菌之一。在大多數(shù)情況下, 這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染, 當(dāng)機(jī)體因各種因素造成的抵抗力下降、菌群失調(diào)或天然屏障結(jié)構(gòu)破壞時可引起感染發(fā)生。 由于定植菌的致病性是相對的, 臨床上無法通過患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種, 實(shí)驗(yàn)室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是定植菌。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) 患者中, 下呼吸道的真菌定植率較高, 但真正出現(xiàn)真菌性肺炎的患者比例并不高, 以致對患者的結(jié)局無顯著影響。如果僅僅根據(jù)真菌定植結(jié)果制定治療方案就容易造成抗真菌藥物的過度使用。因此, 判斷肺部感染的病原學(xué)是定植還是感染成為目前醫(yī)院感染治療中的難點(diǎn)問題之一。
該文將探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的診斷和抗菌治療方面的熱點(diǎn)問題，包括 VAP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、生物標(biāo)志物的價(jià)值評價(jià)、呼吸機(jī)相關(guān)事件、臨床肺部感染評分、呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎、微生物診斷、抗菌治療療程等，并評述美國、歐洲、日本指南在上述問題上的觀點(diǎn)。