【摘 要】 目的 探討改良乳腺癌手術(shù)切口術(shù)中即刻行橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominismyocutaneous，TRAM）乳房再造的可行性及美學(xué)效果。 方法 2001 年1 月－ 2006 年10 月，收治乳腺癌患者77 例，均為女性；年齡26 ～ 53 歲，平均45 歲。左側(cè)39 例，右側(cè)38 例。病程1 ～ 180 d。乳腺癌臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期60 例，Ⅲ期6 例。腫塊大小1 ～ 4 cm，其中外上象限34 例，外下象限15 例，內(nèi)上象限22 例，內(nèi)下象限6 例。組織病理檢查：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌60 例，導(dǎo)管內(nèi)癌12 例，浸潤(rùn)性小葉癌5 例；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性29 例，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)1 ～ 7 個(gè)。陰性48 例。其中35 例為常規(guī)梭形乳腺癌切口；42 例為距腫瘤邊緣2 cm 圓形改良乳腺癌手術(shù)切口，改良切口中腫瘤位于內(nèi)上、內(nèi)下及外下象限時(shí)采用腋下切口進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，其中保留乳頭乳暈切口10 例。術(shù)后依據(jù)再造乳房外形、大小、位置、對(duì)稱性以及切口瘢痕進(jìn)行評(píng)分，3 分以上為滿意。 結(jié)果 術(shù)后6 例發(fā)生皮瓣邊緣部分壞死，壞死率7.79%，其余皮瓣順利成活。術(shù)后隨訪13 ～ 72 個(gè)月，平均39 個(gè)月。76 例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。42 例改良切口患者再造乳房評(píng)分3 分以上40 例，再造乳房外形滿意率為95.24%；35 例常規(guī)梭形乳腺癌切口患者再造乳房評(píng)分3 分以上31 例，再造乳房外形滿意率為88.57%。 結(jié)論 依據(jù)不同腫瘤位置選擇改良乳腺癌手術(shù)切口有利于縮小再造乳房切口瘢痕，提高再造乳房外形滿意率。
目的 了解與下腹部腹直肌肌皮瓣相關(guān)的血管分布情況，促進(jìn)乳腺癌根治術(shù)后下腹部肌皮瓣移位乳房再造手術(shù)的推廣。方法 采用福爾馬林浸泡未超過(guò)6個(gè)月的成人尸體15具30側(cè)。上起鎖骨下、下至腹股溝韌帶，兩側(cè)至腋中線的胸腹壁完整切下。腹壁下動(dòng)靜脈自髂外動(dòng)靜脈起始處離斷。分別用紅、藍(lán)乳膠墨水經(jīng)腹壁下和胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈灌注，使其分支、屬支顯影。結(jié)果 腹壁上、下動(dòng)脈起始處外徑分別為1.87±0.28 mm及2.25±0.32 mm。 腹壁下動(dòng)脈的皮下穿支分布有向臍水平逐漸密集的趨勢(shì)，弓狀線以下穿支明顯減少，Rand各個(gè)區(qū)均可見(jiàn)穿支出腹直肌前鞘，排列上外側(cè)穿支距腹直肌前鞘外側(cè)緣Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)分別平均為1.22、1.46、1.57 cm；內(nèi)側(cè)穿支在距正中線Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)平均1.54、1.62、1.66 cm。近臍的穿支管徑較其他部位粗和密集。 腹壁上動(dòng)脈在與肋弓下緣交界附近發(fā)出一肋緣動(dòng)脈，距肋弓1.25±0.37 cm。發(fā)出肋緣動(dòng)脈后67%的肋緣動(dòng)脈比腹壁下動(dòng)脈本干粗。肋緣動(dòng)脈分支分布于腹直肌中、外側(cè) 2/3，且與肋間前動(dòng)脈及營(yíng)養(yǎng)膈肌的血管間有廣泛吻合。胸廓內(nèi)動(dòng)脈在發(fā)出腹壁上動(dòng)脈前后還分出一分支營(yíng)養(yǎng)劍突水平的腹直肌。結(jié)論 以腹壁上動(dòng)脈為蒂的橫形下腹部肌皮瓣切取過(guò)程中，臍以下、弓狀線以上保留腹直肌前鞘內(nèi)、外側(cè)各1 cm在腹壁上和Ⅰ區(qū)的全部前鞘在皮瓣上，能較好保護(hù)腹壁下動(dòng)脈肌皮動(dòng)脈不受損傷。 將肋弓下2 cm以上的腹直肌前鞘和腹直肌完全保留在皮瓣上可有效保護(hù)肋緣動(dòng)脈。肋緣動(dòng)脈不受損是肌皮瓣成活的重要保證。
目的 探討重組腺病毒介導(dǎo)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子165（adenovirus mediated vascular endothelial growth factor 165, Ad-VEGF-165）基因，增強(qiáng)大鼠橫形腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous flap, TRAM）局部缺血區(qū)域活力的基因治療。方法 SD大鼠30只，制備30 mm×80 mm以下腹部血管作為血管蒂的右側(cè)矩形TRAM皮瓣，隨機(jī)平均分成5組，分別在大鼠TRAM皮瓣皮下、皮下＋腹直肌及腹直肌局部注射Ad-VEGF-165(1～3組：治療組)，同時(shí)在TRAM皮瓣皮下＋腹直肌局部注射重組腺病毒載體介導(dǎo)的綠色熒光蛋白 (adenovirus mediated green fluorescent protein, Ad-GFP，4組：重組腺病毒自身對(duì)照組)和DMEM培養(yǎng)液(5組：空白對(duì)照組)，于注射后第7天手術(shù)，術(shù)后第7天檢測(cè)各組大鼠TRAM皮瓣成活面積、 CD34微血管密度(microvascular density, MVD)、VEGF免疫組織化學(xué)染色和原位雜交組織化學(xué)(in situ hybridization histochemistry, ISHH)。結(jié)果 ①1～3組TRAM皮瓣成活面積分別為14.19±2.77、15.18±2.18、8.30±1.28 cm2，均較4、5組4.12±1.86、360±1.95 cm2明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；②1～3組 TRAM皮瓣CD34 MVD均高于4、5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；③1～3組VEGF免疫組織化學(xué)染色和ISHH呈陽(yáng)性表達(dá)。結(jié)論 重組腺病毒載體介導(dǎo)的VEGF165基因局部注射，能增加大鼠TRAM皮瓣局部缺血區(qū)域成活面積。
目的 了解腹直肌肌皮瓣、肌瓣與皮瓣之間的血管穿支的分布，以及在體表的定位和動(dòng)脈收縮期血流速度。方法 采用彩色超聲血管檢查儀對(duì)94例進(jìn)行檢測(cè)，術(shù)中進(jìn)一步驗(yàn)證檢測(cè)結(jié)果。對(duì)腹部各區(qū)內(nèi)肌皮穿支出現(xiàn)頻率、位置及收縮期血流速度，腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后肌皮穿支動(dòng)脈的收縮期血流速度進(jìn)行檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果左右兩側(cè)腹直肌肌皮瓣、肌瓣與皮瓣之間血管穿支呈非對(duì)稱性分布，臍周的肌皮穿支含量占81.1%，同一分區(qū)內(nèi)第二條穿支的出現(xiàn)頻率為50%，總結(jié)出各肌皮穿支的概率部位和收縮期血流速度。為該肌皮瓣的血供提供了活體解剖依據(jù)。結(jié)論 術(shù)前使用此檢測(cè)方法利于手術(shù)適應(yīng)者和肌皮瓣血供類型(單蒂、雙蒂)的選擇，對(duì)肌皮瓣設(shè)計(jì)和術(shù)中確定保留穿支的位置具有指導(dǎo)意義，是一種有效的術(shù)前無(wú)創(chuàng)檢查方法
應(yīng)用下腹部橫形腹直肌肌皮瓣進(jìn)行4例乳房再造，其中2例為皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，于乳癌根治切除術(shù)后即刻完成乳房再造；2例為血管吻合肌皮瓣游離移植，分別于根治術(shù)后2個(gè)月和5年進(jìn)行乳房再造。術(shù)后游離皮瓣完全成活，帶蒂皮瓣分別于術(shù)后2～3周出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥痊愈。4例乳房外形基本滿意。隨訪10個(gè)月～18個(gè)月，2例游離移植未見(jiàn)異常，1例帶蒂轉(zhuǎn)移于術(shù)后1年出現(xiàn)腹壁薄弱膨隆，另1例失訪。
目的通過(guò)CT血管造影（CT angiography，CTA）三維重建測(cè)量肋軟骨寬度、厚度以及肋間隙距離，探討采用截?cái)嘞挛焕哕浌茄由斓俨康母怪奔〖∑ぐ晷迯?fù)頸胸部創(chuàng)面的可行性。 方法以2013年7月-12月行胸部CTA的30例患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女13例；年齡44～70歲，平均56歲。于CTA三維重建圖像上測(cè)量第3～7肋軟骨寬度、厚度以及第3～6肋肋間隙距離，計(jì)算順序截?cái)嗟?、6、5、4肋軟骨后蒂部延伸長(zhǎng)度。2012年7月－2013年11月，采用該方法延長(zhǎng)帶蒂腹直肌肌皮瓣的蒂部后修復(fù)4例頸胸部創(chuàng)面。 結(jié)果常規(guī)方法切取腹直肌肌皮瓣蒂部長(zhǎng)度約為6 cm；按順序截?cái)嘧髠?cè)第7、6、5、4肋軟骨后，皮瓣蒂部可平均延長(zhǎng)4.07、7.99、12.50、17.48 cm；按順序截?cái)嘤覀?cè)第7、6、5、4肋軟骨后，皮瓣蒂部平均延長(zhǎng)4.63、10.82、16.64、22.05 cm。臨床應(yīng)用4例中，術(shù)后3例皮瓣順利成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死，經(jīng)對(duì)癥處理后成活。除1例失訪外，其余3例均獲隨訪6個(gè)月，皮瓣外觀、質(zhì)地均較滿意。 結(jié)論截?cái)嘞挛焕哕浌强梢匝由鞄У俑怪奔〖∑ぐ甑牡俨?，能滿足修復(fù)頸胸部創(chuàng)面的要求。