目的總結(jié)和評(píng)價(jià)“改良”次全弓置換加支架象鼻手術(shù)治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床療效。方法 2009年 12月至 2011年 1月，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接收 47例 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者行“改良”次全弓置換加支架象鼻手術(shù)，其中男 35例，女 12例；年齡 29～86（57.9±16.0）歲?；颊呔罁?jù)術(shù)前主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描動(dòng)脈成像診斷分型，在深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下施行手術(shù)；近心端采用升主動(dòng)脈置換術(shù) 29例，Bentall手術(shù) 11例，Wheat手術(shù) 4例， David手術(shù) 3例；同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）5例。結(jié)果體外循環(huán)時(shí)間（136±32）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（97±28）min，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)間（27±11）min。47例患者中住院期間死亡 2例（4.25%，2/47），術(shù)后一過(guò)性精神障礙 2例（4.25%，2/47），術(shù)后出現(xiàn)截癱 1例（2.12%，1/47），二次開(kāi)胸止血 4例。生存的 45例患者均于出院前及術(shù)后 6個(gè)月行主動(dòng)脈 3維 CT血管造影（3D CTA）檢查顯示，降主動(dòng)脈內(nèi)支架血管膨脹良好，氣管隆突及腹腔干平面真腔較術(shù)前明顯擴(kuò)大（ P＜0.05）；術(shù)后隨訪 1～13個(gè)月，無(wú)因夾層進(jìn)展需二次手術(shù)及動(dòng)脈瘤破裂患者。結(jié)論“改良”次全弓置換術(shù)加支架象鼻手術(shù)是治療弓部三分支血管無(wú)破口的 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層安全、有效的方法，改良之處在于簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)時(shí)間，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；近期效果良好。
目的 探討單中心 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（TAAD）患者術(shù)后死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析 2012 年 5 月至 2015 年 5 月阜外醫(yī)院行手術(shù)治療 341 例 TAAD 患者的臨床資料，其中男 246 例、女 95 例，平均年齡 29～73（47.42±11.54）歲。根據(jù)術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥將患者分為兩組：并發(fā)癥組（87 例）和無(wú)并發(fā)癥組（254 例）。比較分析兩組患者圍術(shù)期資料。 結(jié)果 并發(fā)癥組患者平均年齡顯著高于無(wú)并發(fā)癥組患者 [（49.91±11.22）歲vs.（46.57±11.54）歲，P=0.019]。并發(fā)癥組患者術(shù)前出現(xiàn)器官缺血性損傷比例顯著高于無(wú)并發(fā)癥組患者：腦缺血（18.4%vs. 5.9%，P=0.001）、脊髓損傷（16.1%vs. 4.7%，P=0.001）、急性腎損傷（31.0%vs. 10.6%，P=0.000）。夾層累及動(dòng)脈分支血管比例顯著高于無(wú)并發(fā)癥組患者：冠狀動(dòng)脈受累（52.9%vs.17.1%，P=0.000）、弓上動(dòng)脈受累（73.6%vs.53.9%，P=0.001）、腹腔干動(dòng)脈受累（37.9%vs. 22.0%，P=0.003）、腸系膜上動(dòng)脈受累（18.4%vs. 9.8%，P=0.030）、單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈受累（27.6%vs. 9.8%，P=0.000）。并發(fā)癥組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于無(wú)并發(fā)癥組[（205.05±63.65）minvs.（167.67±50.24）min，（108.11±34.79）minvs.（90.75±27.33）min，（22.55±8.09）minvs.（18.76±9.56）min，P<0.05]。年齡、術(shù)前合并腦缺血性損傷、術(shù)前合并急性腎損傷、術(shù)前肢體感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)功能障礙、夾層累及冠狀動(dòng)脈、體外循環(huán)時(shí)間均為 TAAD 患者術(shù)后死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)于夾層累及冠狀動(dòng)脈患者而言，積極同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可顯著降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是 TAAD 患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)性因素 [OR=0.167（0.060，0.467），P=0.001]。 結(jié)論 探尋 TAAD 患者術(shù)后各種并發(fā)癥的高危因素，可為術(shù)前識(shí)別手術(shù)高危人群及術(shù)后更加積極預(yù)防各種并發(fā)癥提供重要的臨床依據(jù)。
目的 探討亞低溫治療對(duì)急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)、器官功能及預(yù)后的影響。方法 納入 2017 年 2 月至 2018 年 2 月我科急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者 56 例，隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組各 28 例。對(duì)照組：男 20 例、女 8 例，年齡（51.5±8.7）歲；患者在術(shù)中經(jīng)歷深低溫停循環(huán)后，將體溫復(fù)溫至 36～37℃，并延續(xù)至術(shù)后 24 h。試驗(yàn)組，男 24 例、女 4 例，年齡（53.3±11.2）歲；患者體溫復(fù)溫至 34～35℃，余同對(duì)照組；比較兩組患者預(yù)后。結(jié)果 兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，在術(shù)后第 24 h，試驗(yàn)組外周血基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）水平更低（P=0.008）。試驗(yàn)組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間更短（P=0.008），血流感染的發(fā)生率更低（P=0.019），但兩組患者的譫妄發(fā)生率、急性腎損傷（AKI）發(fā)生率、肝功能不全發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU 時(shí)間及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后 24 h 內(nèi)的胸腔引流量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未發(fā)生寒戰(zhàn)。結(jié)論 亞低溫治療能夠縮短急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間，降低血流感染的發(fā)生率，且不會(huì)引起胸腔引流量增多或寒戰(zhàn)。
目的觀察限制性裸支架釋放于急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層支架象鼻遠(yuǎn)端的應(yīng)用效果。 方法回顧性分析 2016 年 11 月至 2018 年 2 月我院大血管中心對(duì)急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層需行主動(dòng)脈弓置換+支架象鼻手術(shù)同期行限制性裸支架置入 22 例患者的臨床資料，其中男 19 例、女 3 例，平均年齡 34～68（49.72±8.05）歲。先將裸支架釋放于胸降主動(dòng)脈內(nèi)，再將支架象鼻置于裸支架內(nèi)，出院前復(fù)查主動(dòng)脈血管 CT 造影，觀察支架位置及并發(fā)癥情況。 結(jié)果1 例患者裸支架置入時(shí)阻力較大，自行脫出而放棄置入；余 21 例患者成功完成限制性裸支架置入。術(shù)后 1 例患者住院期間因大面積腦梗死而死亡，1 例截癱。生存并成功置入裸支架的 20 例患者均定期隨訪 4～21（13.00±6.14）個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)卒中、死亡。計(jì)算機(jī)體層掃描血管成像檢查示支架形態(tài)、位置良好，無(wú)移位及Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生，未見(jiàn)支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口。 結(jié)論作為支架象鼻手術(shù)的輔助治療手段，限制性裸支架的使用能減少支架源性新發(fā)破口的發(fā)生且可以明顯擴(kuò)張支架象鼻遠(yuǎn)端血管真腔口徑，主動(dòng)脈重塑效果良好。
目的探討應(yīng)用 Cabrol 手術(shù)治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的效果。方法回顧性分析我院 2013 年 1 月至 2018 年 1 月接收確診為 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，40 例患者行 Cabrol 手術(shù)，其中男 31 例、女 9 例，年齡 26～75（48.8±3.3）歲。對(duì)患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括手術(shù)前后主動(dòng)脈指標(biāo)、患者心功能變化及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果40 例手術(shù)患者均順利完成手術(shù)；術(shù)后患者升主動(dòng)脈直徑、主動(dòng)脈竇部直徑均比術(shù)前要?。≒<0.05）；術(shù)后患者左心射血分?jǐn)?shù)、心輸出量均升高，中心靜脈壓下降，左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，心功能指標(biāo)同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)死亡 2 例，術(shù)后隨訪患者出現(xiàn) 7 例并發(fā)癥，其中 1 例支架內(nèi)漏、3 例神經(jīng)系統(tǒng)疾病、3 例急性腎功能衰竭。結(jié)論應(yīng)用 Cabrol 手術(shù)治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的療效顯著，簡(jiǎn)化冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的吻合，減少手術(shù)出血，可明顯改善患者心功能。
目的總結(jié) Stanford B 型主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）后并發(fā) A 型夾層的臨床特點(diǎn)及外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法自 2013 年 11 月至 2018 年 3 月，南京鼓樓醫(yī)院外科治療 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層 TEVAR 術(shù)后并發(fā)的 A 型夾層患者 14 例，其中男 13 例 、女 1 例，年齡 24～66（52±3）歲，合并高血壓 13 例，糖尿病 2 例，馬方綜合征 1 例。所有患者在深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下施行手術(shù)，近心端 13 例行升主動(dòng)脈置換術(shù)，1 例行 Bentall 術(shù)。共實(shí)施全弓置換加象鼻手術(shù) 13 例，弓部開(kāi)窗支架植入術(shù) 1 例。結(jié)果全組無(wú)死亡，1 例術(shù)后右上肢單癱，1 例術(shù)后血行感染，1 例出現(xiàn)右側(cè)偏癱及腎功能不全行腎臟替代治療。隨訪 6～45 個(gè)月，隨訪期間 1 例患者術(shù)后 1 個(gè)月因原介入支架遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈發(fā)生新的夾層再次行 TEVAR，其余患者 CT 血管造影檢查未見(jiàn)吻合口造影劑滲漏及人工血管扭曲。結(jié)論B 型主動(dòng)脈夾層 TEVAR 術(shù)后并發(fā) A 型夾層及時(shí)給予外科手術(shù)治療可取得良好療效。
目的通過(guò)長(zhǎng)期隨訪采用三分支覆膜支架重建主動(dòng)脈弓治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床治療效果，評(píng)價(jià)三分支覆膜支架行主動(dòng)脈弓重建的安全性和可行性。方法納入 2009 年 3 月至 2014 年 6 月我院心臟大血管外科應(yīng)用三分支覆膜支架治療的 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者 17 例，其中男 11 例、女 6 例，年齡 35～72 歲。觀察其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后 CT 隨訪結(jié)果。結(jié)果三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架治療組患者隨訪期間死亡 1 例。術(shù)后不同隨訪時(shí)間 64 排 CT 血管造影結(jié)果顯示支架血管位置滿意，支架打開(kāi)完全，無(wú)扭曲及內(nèi)漏發(fā)生。主動(dòng)脈各分支血管血流通暢，無(wú)狹窄及閉塞。3 個(gè)月后隨訪觀察到有 8 例假腔血栓形成閉塞，6 個(gè)月后隨訪觀察到所有患者假腔全部血栓閉塞。3 年后隨訪觀察到支架穩(wěn)定，未發(fā)生支架扭曲、變形或者斷裂情況，假腔消失。結(jié)論三分支覆膜支架重建主動(dòng)脈弓治療 A 型主動(dòng)脈夾層臨床效果可靠，值得推廣應(yīng)用。
目的通過(guò)主動(dòng)脈 CTA 觀察急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈受累情況，并分析不同的腎動(dòng)脈受累分型患者的腎臟功能是否存在差異。方法2016 年 1 月至 2017 年 11 月，納入151 例腎動(dòng)脈受累的急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者，其中男 118 例、女 33 例，平均年齡（47.93±10.53）歲。根據(jù)主動(dòng)脈血管造影將一側(cè)腎動(dòng)脈受累情況分為4型：A型，腎動(dòng)脈開(kāi)口附近內(nèi)膜片大破口，辨別腎動(dòng)脈起自真腔或者假腔困難；B 型，腎動(dòng)脈完全起自假腔；C 型，腎動(dòng)脈完全起自真腔；D 型，腎動(dòng)脈本身受夾層累及，腎動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜片。分析并比較不同雙側(cè)腎動(dòng)脈受累分型患者的血肌酐和肌酐清除率。結(jié)果One-way ANOVA 分析結(jié)果顯示，各組血肌酐和肌酐清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組患者年齡、性別、高血壓病史比例及發(fā)病時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論急性Standford A型主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈受累最常見(jiàn)的三種類型依次為雙腎動(dòng)脈一側(cè)起自真腔一側(cè)起自假腔（BC 型），雙腎動(dòng)脈均起自真腔（CC 型），雙腎動(dòng)脈一側(cè)腎動(dòng)脈附近內(nèi)膜大破口而另外一側(cè)起自真腔（AC 型）。腎動(dòng)脈受累的程度不影響腎臟功能。
目的 探討尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）對(duì)急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的早期診斷價(jià)值。方法 以 2018 年 1 ～ 12 月在南京市第一醫(yī)院診斷為急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者 50 例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生AKI分為兩組：AKI組共27例患者，非AKI組共23例患者。收集術(shù)前以及術(shù)后 2 h 尿液標(biāo)本，進(jìn)行尿 NGAL 濃度監(jiān)測(cè)，AKI 的診斷采用全球改善腎臟疾病預(yù)后（KDIGO） 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估尿 NGAL 的診斷價(jià)值。結(jié)果 急性 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后 AKI 的發(fā)生率達(dá)到 54.0%（27/50），兩組患者術(shù)前血肌酐濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后 2 h 血肌酐濃度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組尿 NGAL 濃度在術(shù)前監(jiān)測(cè)點(diǎn)差異即顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前尿 NGAL 的濃度診斷 AKI 的 ROC 曲線下面積為 0.626，當(dāng) cut-off 值為 43 ng/mL，敏感性 40.7%，特異性 95.7%，而術(shù)后 2 h 尿 NGAL 濃度的 ROC 曲線下面積為 0.655，cut-off 值為 46.95 ng/mL 時(shí)，敏感性是 63.0%，特異性為 78.3%。結(jié)論 術(shù)前以及術(shù)后 2 h 尿 NGAL 水平可以預(yù)測(cè)術(shù)后 AKI 的發(fā)生，但其早期診斷價(jià)值有限。
目的通過(guò)單臂 Meta 分析評(píng)價(jià)覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層及壁間血腫的預(yù)后情況。方法計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層和壁間血腫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至 2020 年 1 月。由研究員逐步篩選文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，收集整理數(shù)據(jù)，采用 R3.6.3 軟件進(jìn)行單臂 Meta 分析。結(jié)果共納入英文文獻(xiàn) 12 篇，中文文獻(xiàn) 5 篇。納入文獻(xiàn)均為病例系列研究，文獻(xiàn)整體質(zhì)量經(jīng)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評(píng)價(jià)后較一般。通過(guò)對(duì) 260 例患者的臨床預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)覆膜支架介入治療術(shù)后 30 d 死亡率 6% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.97］、術(shù)后晚期死亡率 8% ［95%CI（0.05，0.14），P=0.78］、術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率 21% ［95%CI（0.16，0.29），P=0.06］、腦卒中發(fā)生率 5% ［95%CI（0.03，0.09），P=0.99］、新發(fā)夾層發(fā)生率 7% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.96］、夾層進(jìn)展發(fā)生率 10% ［95%CI（0.07，0.16），P=0.24］、壁間血腫吸收率 84% ［95%CI（0.37，1.00），P<0.01］。結(jié)論覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層及壁間血腫對(duì)于部分患者可以獲得較好的早期治療效果，并且可以作為此類高齡、高危、無(wú)法耐受外科手術(shù)患者安全有效的治療方法，內(nèi)漏、腦卒中及逆撕形成新發(fā)夾層是該技術(shù)早期主要嚴(yán)重并發(fā)癥。