近15年來，我院對結石性膽囊炎行膽囊切除987例，其中膽管損傷9例。收治院外膽囊切除損傷膽管5例，協(xié)助他院處理腹腔鏡膽囊切除（LC）損傷膽管3例，共17例，男8例，女9例； 年齡37~68歲，均有結石性膽囊炎病史，病程為1～25年，平均7年。單純性膽囊切除術12例，膽囊切除合并膽道探查2例，LC中轉(zhuǎn)開腹3例； 再次手術最早13 d，最晚為術后35 d。損傷類型： 膽管誤扎6例，膽管橫斷加縫扎5例，膽管撕裂傷5例，膽管縫閉后因梗阻破裂1例。再手術膽道修補T管引流7例，膽腸吻合10例； 治愈15例，因嚴重肝功能衰竭及感染敗血癥、休克死亡2例?！ ∮懻摗∧懩仪谐g中膽管誤傷或誤扎造成膽道梗阻而需再次剖腹，教訓極為深刻。本報道中17例膽囊切除時誤傷或誤扎膽管，其主要原因有： ①術者技術欠熟練，對肝、膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈及膽囊三角的解剖關系不熟悉或過于自信，術中追求速度，一時疏忽大意; ②切口選擇不當，片面追求小切口，手術視野暴露差，膽囊動脈變異，出血時盲目鉗夾、縫扎止血，將膽管誤扎或誤傷; ③對膽囊管、膽總管及肝總管三者關系辨認不清時或結扎膽囊管時過度牽拉膽囊，膽總管成角，將膽總管誤認為膽囊管，誤扎膽管; ④術中麻醉欠佳，患者躁動或血壓不穩(wěn)，為了盡快結束手術，還未分清膽囊管和膽總管就盲目切管結扎，將膽管誤扎。本報道中13例膽囊切除術后2 d出現(xiàn)進行性黃疸，未想到是膽管誤扎或誤傷。最早術后第13天行膽道探查，最晚術后35 d才行膽道探查。有1例術后13 d切口裂開、流出混濁綠色液體時才急行剖腹探查。因此，應重視防治這種損傷。根據(jù)本報道的病例之經(jīng)驗及教訓，結合文獻，提出以下要點: ①嚴格掌握膽囊切除術的適應證及手術時機。對非結石性膽囊炎及急性膽囊炎病程超過72 h、正值炎癥水腫嚴重時，最好先用非手術療法控制感染后再行膽囊切除，對粘連、炎癥嚴重者可先行膽囊引流或大部切除手術。②要求術中良好麻醉，忌在麻醉差、光源照明不好及手術視野暴露欠佳的情況下手術。③要認清Calot三角的解剖關系，認準三管，忌盲目鉗夾、縫扎止血。要辨清膽囊管、肝總管及膽總管，分清三者關系后才能結扎離斷，不要過分牽拉膽囊，過度牽拉膽囊易造成膽總管成角，造成誤扎[1]。④要堅持手術規(guī)范化，不要勉強操作，膽管解剖變異復雜，在充血水腫、炎癥粘連及經(jīng)驗局限的情況下手術要謹慎，手術醫(yī)生要保持良好的精神境界，充沛的體力，避免疲勞操作，主刀與助手要通力合作，默契配合。⑤膽囊切除術畢，在清潔術野時要用干白紗布輕擦，觀察有無黃染，術中發(fā)現(xiàn)有膽管損傷或可疑損傷時應保持良好心態(tài)，不應急躁，可請上級醫(yī)師或有經(jīng)驗醫(yī)師，包括請外院醫(yī)生會診處理，避免處理不當; 關腹后轉(zhuǎn)院比術中會診造成的后果可能會更嚴重; LC發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，要中轉(zhuǎn)開腹手術處理，本報道中外院會診病例處理滿意。⑥術中偶遇兇猛出血時不能慌亂，應沉著面對，用術者左手食指伸入Winslow孔，拇指在肝十二指腸韌帶上下壓與食指合攏，緊壓進肝方向的血流，吸盡積血，找準出血處，鉗夾結扎或縫合; 對嵌頓在膽囊管或壺腹部結石及腫大之膽囊，妨礙Calot三角解剖時，應先推開或取出結石，或穿刺排除部分膽汁。認清膽囊管、膽總管及肝總管三管的關系后再結扎切除膽囊管。⑦對膽囊切除術后出現(xiàn)黃疸，要高度懷疑膽管損傷，適時進行B超、CT、MRI、ERCP及化驗檢查，及早明確診斷; 膽管損傷超過48～72 h者，正值炎癥反應期，不宜根治性再手術，有膽瘺者應充分引流，若是梗阻性黃疸，對癥治療等炎癥控制，膽管擴張增厚，擇期手術為佳。⑧再手術應根據(jù)膽管損傷的部位、性質(zhì)、程度及患者全身及局部狀態(tài)，選擇修補、吻合或內(nèi)引流術式［2］。⑨首次或再手術之圍手術期都應加強保肝、抗感染、營養(yǎng)支持等處理，力爭杜絕再手術。參考文獻1 王蔚藍, 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術膽管損傷的高危險因素及對策 ［Ｊ］. 肝膽胰外科雜志， 2008; 20(2):1382 張英寶. 醫(yī)院性膽管損傷12例報道 ［Ｊ］. 中國普外基礎與臨床雜志， 2007; 14(5):622
我院于1991～2006年期間手術治療十二指腸損傷患者10例，男9例，女1例； 年齡9~55歲。患者受傷后均立即出現(xiàn)腹部劇痛、腹脹、嘔吐。損傷后就診時間5~25 h，傷后5 h內(nèi)確診為十二指腸損傷者2例，傷后５～２０ h確診者３例，傷后20～25 h確診者5例。術前均進行B超、X線片、CT等檢查,其中3例診斷為腸穿孔，經(jīng)剖腹才得以明確診斷。本組7例十二指腸降部破裂傷均行雙層內(nèi)翻縫合修補，清除裂口周圍及腹腔積血、積液后，將胃腸減壓管置入十二指腸修補處以遠，術后進行持續(xù)胃腸減壓，使十二指腸處于空虛狀態(tài)。２例十二指腸全段血腫，經(jīng)切開漿膜清除血腫后，縫合漿膜，與十二指腸降部破裂傷修補病例一樣，持續(xù)胃腸減壓，腹腔引流，有效抗感染、禁食、靜脈營養(yǎng)，術后2例并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)再次修補擴大引流，修補后再次并發(fā)腸瘺1例，第3次剖腹修補、引流治愈。院外轉(zhuǎn)來1例，因十二指腸降部損傷術后發(fā)生腸瘺，經(jīng)第2次修補加引流，雖經(jīng)多種綜合治療，終因腹腔感染、全身衰竭，于傷后第35天死亡。本組十二指腸損傷裂口小、腹腔污染輕，經(jīng)修補、引流、禁食、胃腸減壓、抗菌、靜脈營養(yǎng)等有效處理，術后恢復較順利。痊愈9例，死亡1例，住院最短14 d，最長90 d?！ ∮懻摗∈改c在腹腔內(nèi)解剖部位較深，毗鄰許多重要血管，周圍的器官結構復雜，功能重要，手術顯露困難，一旦損傷可造成嚴重后果。其腸管壁大部分位于腹膜后，受傷多見于車禍事故，腹部或背部受到暴力、沖擊或擠壓致十二指腸損傷，同時可并有多臟器損傷。閉合性十二指腸損傷有以下特點： ①腹部或背部受傷后，立即出現(xiàn)劇烈腹痛， 面色青紫，惡心、嘔吐； ②腹部癥狀重、腹膜炎癥狀出現(xiàn)較晚，受傷早期確診較難； ③多數(shù)并發(fā)鄰近臟器損傷，易漏診，尤其是腹膜后十二指腸損傷； ④并發(fā)癥多，易發(fā)生十二指腸瘺，處理困難，病死率高； ⑤易伴有胰腺不同程度挫傷； ⑥B超、X線片及CT檢查陽性率低，往往在出現(xiàn)腹膜炎體征后才受到重視。在腹部閉合性損傷患者中，出現(xiàn)劇烈腹痛，同時有腰背部觸痛，腹部體征輕，應考慮十二指腸損傷； 對于十二指腸腹膜后部分的損傷，腹部體征輕微、腰部體征較重、出現(xiàn)頸部皮下氣腫及髂凹炎癥者應提高警惕性，故做必要的檢查，以便及早診治。本組10例十二指腸損傷中最早于傷后5 h確診，最晚25 h才確診，有的則在剖腹探查中明確診斷。對于十二指腸損傷的治療，手術修補可靠，需行充分的腹腔引流及有效的胃腸減壓，以使損傷后的十二指腸處于空虛狀態(tài)利于其愈合。圍手術期抗感染及靜脈營養(yǎng)是挽救患者的關鍵。對合并有胰腺損傷者，應用抑制胃、胰腺分泌的藥物如生長抑素。十二指腸損傷的術式選擇應根據(jù)受傷部位、大小、程度、類型及全身與局部情況決定: ①單純腸修補；?、谕耆珨嗔颜呖蓴喽饲鍎?chuàng)后行對端腸吻合； ③腸損傷廣泛者，修補后可行十二指腸曠置和引流，加作胃空腸吻合或胃空腸Roux-Y吻合，將十二指腸憩室化； ④合并胰頭嚴重損傷者可選用胰十二指腸切除術，此術創(chuàng)傷重、費時復雜、病死率高，應從嚴掌握；?、輰κ改c壁血腫清除時應注意探查，若有腸黏膜破裂，需徹底止血后予以修補；?、扌扪a腸破損時可用空腸漿膜覆蓋術或帶蒂游離腸壁片移植修補術加強之，以預防腸瘺； ⑦空腸造口術，術后早期可予以腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于早日康復。