摘要: 目的 總結(jié)自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的外科治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 2000年1月至2008年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治感染性心內(nèi)膜炎患者49例，男27例，女22例；年齡14~74歲，平均年齡44.2歲。基礎(chǔ)疾?。合忍煨孕呐K病12例，包括室間隔缺損、右心室流出道狹窄、主動(dòng)脈竇瘤和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；后天性心瓣膜病34例，包括風(fēng)濕性二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變和老年性心瓣膜退行性變等。不合并基礎(chǔ)心臟疾病3例。所有患者均在低溫體外循環(huán)下施行先天性心臟病矯治術(shù)和心瓣膜置換術(shù)；術(shù)中盡可能清除贅生物，對(duì)受侵犯的組織采用碘伏溶液多次擦洗，再用生理鹽水徹底沖洗。術(shù)后給予抗生素治療4~6周。 結(jié)果 圍術(shù)期死亡2例(4.08%)，1例因心力衰竭死亡，另1例因嚴(yán)重肺部感染死亡。術(shù)后2例患者持續(xù)發(fā)熱，繼續(xù)給予抗生素治療2周后，體溫漸趨平穩(wěn)。隨訪35例(71.43%)，隨訪時(shí)間4個(gè)月至6年，失訪12例。1例室間隔缺損、三尖瓣贅生物患者手術(shù)后1個(gè)月再次發(fā)熱，再次入院接受抗生素治療后治愈。3例發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥，出現(xiàn)牙齦或結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、血尿、消化道出血，暫停抗凝治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間未見感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。 結(jié)論 早期診斷、正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，藥物與手術(shù)相結(jié)合是成功治療感染性心內(nèi)膜炎的關(guān)鍵。
目的 總結(jié)介入治療先天性心臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析其療效。 方法 2006年1月至2008年1月我院共施行介入封堵治療82例常見先天性心臟病患者，男35例，女47例；年齡5~79歲，平均年齡20.3歲。其中繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）39例，缺損直徑0.50～2.55 cm（1.60±0.55 cm）；室間隔缺損（VSD）23例，缺損直徑0.30～1.72 cm（1.05±0.33 cm）；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）20例，導(dǎo)管最窄處（腰部）直徑0.40~1.10 cm（0.80±0.20 cm），均為管型。房間隔缺損封堵術(shù)及室間隔缺損封堵術(shù)均采用Amplatzer法，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大部分采用Amplatzer法，僅1例采用Cook可控彈簧栓子法。出院后采用電話、信件、門診方式進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 全部患者均無主要并發(fā)癥發(fā)生，無死亡。封堵成功80例，其中房間隔缺損38例，室間隔缺損22例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20例。操作時(shí)間為55.0±18.5 min，住院天數(shù)為5.0±2.3 d，住院費(fèi)用為39 880±5 830元。術(shù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年時(shí)隨訪率分別為97.5%、91.2%、85.0%、73.8%和55.0%。 隨訪5~30個(gè)月無殘余分流及嚴(yán)重心臟事件。彩色超聲心動(dòng)圖提示：封堵器位置良好。 結(jié)論 充分評(píng)估病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，經(jīng)導(dǎo)管介入堵閉治療先天性心臟病安全、可靠、成功率較高。
目的 分析術(shù)前腎功能不全高危心臟手術(shù)患者的預(yù)后及相關(guān)危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）預(yù)測患者預(yù)后不良的準(zhǔn)確性。 方法 將2005年1月至2009年12月期間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的成年心臟病并行手術(shù)患者2 151例納入研究，其中男1 267例，女884例；平均年齡58.7 （18～99）歲。分析術(shù)前腎功能不全患者的臨床特征、術(shù)后并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的嚴(yán)重程度及患者預(yù)后，對(duì)圍術(shù)期可能造成術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)eGFR預(yù)測患者行腎臟替代治療（renal replacement treatment，RRT）及院內(nèi)死亡的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 術(shù)前腎功能不全221例（10.27%），其中124例（56.11%）術(shù)后發(fā)生AKI。術(shù)前腎功能不全患者年齡大，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)合并癥多，需行RRT比率高，患者預(yù)后不良。隨著術(shù)前eGFR的下降，患者死亡率顯著升高，術(shù)前有腎功能不全且術(shù)后并發(fā)AKI者死亡率高。Logistic逐步回歸模型提示：高血壓（OR=4.497，P=0.003）、術(shù)后中心靜脈壓（CVP）＜6 cm H2O （OR=16.410，P=0.000）及術(shù)后CVP＞14 cm H2O （OR=5.178，P=0.013）是術(shù)前腎功能不全患者術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用eGFR預(yù)測患者院內(nèi)死亡的ROC曲線下面積為0.691，95%可信區(qū)間為0.630-0.752 （P=0.000）；應(yīng)用eGFR預(yù)測術(shù)后行RRT的ROC曲線下面積為0.704，95%可信區(qū)間為0.614-0.795 （P=0.001）。 結(jié)論 術(shù)前腎功能不全患者年齡大、合并癥多、術(shù)后并發(fā)AKI比率高，患者預(yù)后不良。高血壓、術(shù)后CVP＜6 cm H2O及CVP＞14 cm H2O是術(shù)前腎功能不全且術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。eGFR可以有效預(yù)測心臟手術(shù)患者腎臟預(yù)后不良及發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
目的 構(gòu)建nesprin蛋白siRNA慢病毒載體（LV-siNesprin），感染骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs），觀察nesprin蛋白對(duì)MSCs的影響。 方法 針對(duì)nesprin靶基因序列設(shè)計(jì)并合成4對(duì)miRNA oligo，并將4對(duì)oligo退火成雙鏈DNA，測序鑒定。將4種miRNA干擾質(zhì)粒（SR-1、SR-2、SR-3、SR-4）轉(zhuǎn)入大鼠血管平滑肌細(xì)胞，用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）和蛋白印跡法（Western blotting）檢測干擾效應(yīng)，篩選最佳干擾序列；將最佳干擾序列和pDONR221載體進(jìn)行重組反應(yīng)，獲得含干擾序列的入門載體，再將入門載體和慢病毒表達(dá)的目的載體pLenti6/V5-DEST進(jìn)行重組反應(yīng)獲得含干擾序列的LV-siNesprin＋綠色熒光蛋白（GFP），包裝慢病毒，測定病毒滴度。LV-siNesprin＋GFP轉(zhuǎn)染MSCs，Western blotting鑒定比較nesprin蛋白表達(dá)情況（分為LV-siNesprin＋GFP組、GFP對(duì)照組和正常細(xì)胞組），用4，6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）染色觀察細(xì)胞核形態(tài)改變和四甲基偶氮唑鹽（MTT）法檢測MSCs感染LV-siNesprin后24 h、48 h、72 h和96 h的增殖情況（分為LV-siNesprin＋GFP組、GFP對(duì)照組和正常細(xì)胞組）?！〗Y(jié)果 測序證實(shí)合成的4對(duì)miRNA oligo正確，RT-PCR和Western blotting篩選出最佳干擾miRNA質(zhì)粒SR-3，成功構(gòu)建LV-siNesprin，包裝慢病毒，病毒懸液的活性滴度為1×106 ifu/ml。LV-siNesprin轉(zhuǎn)染MSCs后，nesprin蛋白表達(dá)明顯下降，出現(xiàn)細(xì)胞核融合、核碎裂等形態(tài)學(xué)改變；MTT法檢測顯示，LV-siNesprin＋GFP組MSCs增殖速度較GFP對(duì)照組和正常細(xì)胞組減慢?！〗Y(jié)論 Nesprin蛋白對(duì)MSCs核膜穩(wěn)定維持核膜空間結(jié)構(gòu)起作用，并利于細(xì)胞增殖更新。
目的 探討Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層累及根部的手術(shù)治療策略。 方法 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院自2005年1月至2010年12月，共62例Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層累及根部的患者接受手術(shù)治療。根據(jù)對(duì)夾層近心端采用的不同手術(shù)處理方法分為3組，A組：28例，男20例、女 8例，年齡（45.2±15.6）歲；行主動(dòng)脈瓣交界懸吊＋升主動(dòng)脈置換術(shù)； B組：10例，男7例、女3例，年齡（44.6±14.9）歲；行部分竇部成形＋升主動(dòng)脈置換術(shù)； C組：24例，男 17例、女7例，年齡（46.2±15.6）歲；行Bentall手術(shù)。比較分析3組患者的臨床效果?！〗Y(jié)果 圍術(shù)期死亡6例，病死率為9.67% （6/62）。共隨訪54例，隨訪（27.3±15.7） 個(gè)月。隨訪期間死亡2例，1例死亡原因不明，1例死于肺癌。A組1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示主動(dòng)脈竇部假性動(dòng)脈瘤。C組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯較A組和B組長 ［（274±97） min vs. （194±65） min、 （210±77） min，t=22.482， 30.419，P=0.002，0.122； （150±56） min vs. （97±33） min、 （105±46） min， t=12.630，17.089，P=0.000，0.034］ 。3組患者的住院死亡率（t=1.352，P=0.516）及圍術(shù)期二次開胸、急性腎損傷、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.855，0.342，2.281；P=0.652，0.863，0.320）?！〗Y(jié)論 針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層病變累及根部的手術(shù)治療可以采用主動(dòng)脈瓣交界懸吊＋升主動(dòng)脈置換術(shù)、部分竇部成形＋升主動(dòng)脈置換術(shù)和Bentall手術(shù)等方法，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。掌握每種方法的手術(shù)指征，靈活運(yùn)用，可以獲得滿意的臨床效果。
目的 探討急性心肌梗死（AMI）后患者近期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的臨床療效和圍術(shù)期處理方法?！》椒ā?006年1月至2010年3月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院連續(xù)239例患者在發(fā)生AMI后14～27 （20.55±3.91） d行OPCAB （AMI組），術(shù)前磷酸肌酸激酶同工酶 （CK-MB，15.82±6.24） U/L，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI，0.07±0.04） ng/ml；將同期406例無心肌梗死史的OPCAB患者作為對(duì)照（對(duì)照組）；比較、分析兩組患者的臨床資料。?結(jié)果?術(shù)后30 d AMI組死亡率為2.51% （6/239），其中死于循環(huán)衰竭4例，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）導(dǎo)致下肢缺血、壞死1例，肺部感染合并休克1例。AMI組患者術(shù)后應(yīng)用多巴胺明顯多于對(duì)照組（61.51% vs.37.44%，P=0.001），術(shù)中/術(shù)后行IABP亦多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。AMI組術(shù)后引流量及輸注紅細(xì)胞懸液量均多于對(duì)照組 ［（385.18±93.22） ml vs. （316.41±70.05 ）ml，P=0.022； （373.68±69.54） ml vs. （289.78±43.33） ml，P=0.005］， 但兩組二次開胸止血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AMI組急性腎損傷發(fā)生率高于對(duì)照組（13.81% vs.8.62%，P=0.038）。AMI組術(shù)后30 d死亡率高于對(duì)照組 （2.51% vs.1.48%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組住ICU時(shí)間［（2.01±0.95） d vs. （1.78±0.98） d］和術(shù)后住院時(shí)間［（10.33±4.16） d vs. （9.89±4.52） d］差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。AMI 組隨訪211例（88.28%），隨訪時(shí)間（2.89±1.02）年；失訪28例（11.72%）。 隨訪期間死亡25例，其中心源性死亡14例；1年生存率為97.63%，5年生存率88.15%?！〗Y(jié)論 在AMI發(fā)生2～4周、待CK-MB和cTnI水平恢復(fù)至正常范圍后，行OPCAB是相對(duì)安全的。
目的 了解心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的發(fā)病及預(yù)后情況，探討急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）會(huì)議推薦的AKI分期預(yù)測患者院內(nèi)死亡的應(yīng)用價(jià)值?！》椒ā?004年1月至2007年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的所有成年心臟手術(shù)患者1 056例納入研究，采用AKIN推薦的AKI定義及分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估心臟手術(shù)后AKI的發(fā)病率及住院病死率，并采用單因素和logistic多因素回歸分析法對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與AKI發(fā)生可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 在1 056例行心臟手術(shù)的患者中，328例發(fā)生AKI，發(fā)生率為31.06%；AKI患者的住院病死率顯著高于非AKI患者（11.59% vs. 0.69%，P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示：年齡每增加10歲（OR=1.40）、術(shù)前高尿酸血癥（OR=1.97）、術(shù)前左心功能不全（OR=2.53）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）加心瓣膜手術(shù)（OR=2.79）、手術(shù)時(shí)間每增加1 h （OR=1.43）和術(shù)后循環(huán)血容量不足（OR=11.08）是心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AKIN分期預(yù)測患者院內(nèi)死亡的ROC曲線下面積為0.865，95%可信區(qū)間為0.801-0.929?！〗Y(jié)論 隨著AKIN分期的上升，心臟手術(shù)患者住院病死率逐步升高。年齡高、術(shù)前高尿酸血癥、術(shù)前左心功能不全、CABG加心瓣膜手術(shù)、手術(shù)時(shí)間延長和術(shù)后循環(huán)血容量不足是心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AKIN分期可以有效預(yù)測心臟手術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，為及早對(duì)高危人群采取有效的預(yù)防干預(yù)措施提供依據(jù)。