目的 探討醫(yī)源性膽總管遠(yuǎn)段損傷早期診斷的方法及處理方式。 方法 對我院1990～2008年期間收治的20例醫(yī)源性膽總管遠(yuǎn)段損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20例病例中15例于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中11例行膽管、十二指腸、空腸“三造瘺”+Oddi括約肌切開成形術(shù)，1例行Oddi括約肌切開成形術(shù)+膽腸吻合術(shù)，2例行膽總管穿孔修補(bǔ)+T管引流術(shù)，1例行膽管引流+長臂T管支撐，15例均治愈。術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例，2例經(jīng)多次手術(shù)治愈，3例死于感染性休克。結(jié)論 早期診斷膽總管遠(yuǎn)段損傷并進(jìn)行及時(shí)治療可以取得較好效果，應(yīng)根據(jù)損傷的不同程度采用不同的手術(shù)方式。術(shù)前完善的影像學(xué)檢查及在膽道探查前作膽道鏡檢查有可能減少膽總管遠(yuǎn)段損傷。
摘要:目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的原因、治療措施和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法:分析 2007 年 8 月至2009 年 4月期間華西醫(yī)院膽道外科收治的LC術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的7例患者的臨床資料。結(jié)果:2例繼發(fā)性膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎患者,采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy, EST)取出結(jié)石;3例膽道損傷患者,均進(jìn)行肝門膽管成形和肝總管空腸吻合術(shù);1例絞窄性腸梗阻患者,切除壞死空腸管后,行空腸對端吻合術(shù);以上6例患者均順利出院,隨訪8～20個(gè)月,均生活良好。1例患者LC術(shù)后發(fā)生肺動脈栓塞,積極搶救后因呼吸衰竭而死亡。結(jié)論:術(shù)中仔細(xì)輕柔的操作以及辯清肝總管、膽總管與膽囊管的三者關(guān)系是預(yù)防LC術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。合理可行的治療措施是提高發(fā)生并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量的保障。LC術(shù)時(shí),膽道外科醫(yī)生思想上要高度重視,不可盲目追求速度,必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。Abstract: Objective: To investigate the causes and therapeutic measures and the experience and lesson of sever complications after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods:Clinical data of 7 patients with severe complications after LC from August 2007 to April 2009 were analyzed retrospectively. The clinical data was got from biliary department of West China Hospital. Results: Two cases of secondary common bile duct stone with acute suppurative cholangitis got cured by endoscopic sphincterotomy. Three cases of severe bile duct injury after LC had stricture of the hilar bile duct, and all of the cases were performed RouxenY hepaticojejunostomy with the diameter of stoma 2.03.0 centimeters. One case of strangulating intestinal obstruction was cured through jejunum endtoend anastomosis after cutting off the necrotic jejunum. All of the above 6 patients recovered well. Following up for 820 months, all lived well. One patient got pulmonary embolism after LC and dead of respiratory failure after active rescue. Conclusion: Carefully making operation and distinguishing the relationship of hepatic bile duct and common bile duct and the duct of gallbladder are the key points to prevent sever complications during LC. Reasonable and feasible treatment is the ensurement of increasing the living quality of the patients with sever complications after LC. And the surgeons of biliary department must have a correct attitude toward LC and should concern think highly during LC and should not pursue speed blindly. In necessary, the operation of LC should be turned into open cholecystectomy.
目的探討醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）發(fā)生的原因、臨床診治及預(yù)防策略。 方法通過文獻(xiàn)檢索，總結(jié)分析IBDI的臨床診治措施。 結(jié)果IBDI常見的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括人為因素、局部解剖變異因素和病理因素。依據(jù)損傷診斷時(shí)間和局部的病理狀態(tài)，可以選擇膽管一期縫合修補(bǔ)術(shù)、膽管端端吻合術(shù)、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等方式手術(shù)修復(fù)，或行肝切除術(shù)、肝移植等。若并發(fā)膽管遠(yuǎn)端的單純狹窄也可在ERCP下行膽道內(nèi)支架置入或乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。 結(jié)論IBDI重在預(yù)防，手術(shù)者應(yīng)注重上腹部手術(shù)實(shí)施前對IBDI的正確認(rèn)識；一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)具體的損傷類型及時(shí)間來選擇合理的手術(shù)方式予以修復(fù)，能夠明顯提高治療效果和患者的生存質(zhì)量。
目的 總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的分類、診斷和治療。 方法 回顧性分析湖州市中心醫(yī)院于 2008–2013 年期間收治的 27 例醫(yī)源性膽管損傷患者的臨床資料。 結(jié)果 27 例患者的分型：Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 2 例，Ⅳ型 2 例。診斷：術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn) 11 例，其中Ⅰ型 1 例，Ⅱ型 8 例，Ⅲ型 1 例，Ⅳ型 1 例；術(shù)后早期診斷 10 例，其中Ⅰ型 2 例，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 1 例；術(shù)后延遲診斷 6 例，其中Ⅰ型 2 例，Ⅱ型 3 例，Ⅳ型 1 例。治療效果：優(yōu) 17 例，良 5 例，差 4 例，優(yōu)良率為 84.6%（22/26）。術(shù)后死亡 1 例。本組患者獲訪 26 例，失訪 1 例。隨訪期間發(fā)生膽瘺 3 例，切口感染 2 例，膽管炎 3 例，膽管狹窄 2 例。 結(jié)論 術(shù)中即時(shí)和術(shù)后早期是醫(yī)源性膽管損傷修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)，依據(jù)損傷的類型和發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，運(yùn)用內(nèi)鏡或外科手術(shù)進(jìn)行及時(shí)有效的治療是關(guān)鍵。
目的探討腹腔鏡下應(yīng)用壺腹鐘表定位法實(shí)施膽囊切除的技術(shù)要點(diǎn)與安全性。方法回顧性分析中國人民解放軍第二五一醫(yī)院 1998 年 7 月至 2018 年 2 月期間收治的 8 707 例輕型膽囊炎患者的臨床資料，1998 年 7 月至 2007 年 2 月期間的病例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療（3 168 例），2007 年 3 月至 2018 年 2 月期間的病例采用壺腹鐘表定位法治療（5 539 例），比較這兩種方法治療的中轉(zhuǎn)開腹、膽管損傷、術(shù)后腹腔大出血而重返手術(shù)室、非膽管損傷性膽汁漏發(fā)生情況以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間 7 項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果2 組患者的性別、年齡、病程及膽囊炎類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.050）。中轉(zhuǎn)開腹率、膽管損傷率、術(shù)后腹腔大出血而重返手術(shù)室率、非膽管損傷性膽汁漏發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間在傳統(tǒng)手術(shù)方法組分別為 3.00%（95/3 168）、0.13%（4/3 168）、0.09%（3/3 168）、0.03%（1/3 168）、（43.6±12.6）min、（18.7±3.3）mL 和（3.6±2.7）d，壺腹鐘表定位法組分別為 0（0/5 539）、0（0/5 539）、0（0/5 539）、0（0/5 539）、（32.2±10.5）min、（12.4±3.5）mL 和（3.5±2.8）d，2 組間的中轉(zhuǎn)開腹率、膽管損傷率、術(shù)后腹腔大出血而重返手術(shù)室率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.050），而術(shù)后非膽管損傷性膽汁漏發(fā)生率及住院時(shí)間 2 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.050）。結(jié)論在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用壺腹鐘表定位法指導(dǎo)手術(shù)有助于在不中轉(zhuǎn)開腹的情況下保障不發(fā)生膽管損傷。
目的總結(jié)肝臟經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）后缺血性膽管損傷發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。方法查閱近年來有關(guān)缺血性膽管損傷和肝臟 TACE 術(shù)后缺血性膽管損傷的發(fā)生率、病理特點(diǎn)及其相關(guān)機(jī)制的文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述。結(jié)果肝臟 TACE 術(shù)后缺血性膽管損傷的發(fā)生率波動較大，并且與不同的化療栓塞方式相關(guān)，目前將其發(fā)生的因素歸咎于栓塞引起的膽管缺血及化療藥物的毒性作用。膽管上皮保護(hù)機(jī)制被破壞和轉(zhuǎn)化生長因子-β 的表達(dá)在缺血性膽管損傷中可能發(fā)揮了重要作用。結(jié)論肝臟 TACE 術(shù)后，除缺血及化療藥物的毒性作用造成膽管的直接損傷以外，進(jìn)一步由缺血和化療藥物對膽管上皮保護(hù)機(jī)制的破壞使得膽汁酸的毒性作用得以發(fā)揮也可能在缺血性膽管損傷中扮演了非常重要的角色。但目前仍然缺乏膽管上皮保護(hù)機(jī)制在肝臟 TACE 術(shù)后缺血性膽管損傷中的直接證據(jù)，進(jìn)一步明確膽管上皮保護(hù)機(jī)制在肝臟 TACE 術(shù)后缺血性膽管損傷中的作用有助于探索其防治措施并為今后的研究提供思路。
目的總結(jié)近年來組織工程化膽管的研究進(jìn)展。方法通過收集近年來組織工程化膽管領(lǐng)域中與體外測試平臺、支架材料、種子細(xì)胞的獲取方式及種子細(xì)胞與材料復(fù)合后的體內(nèi)修復(fù)效果相關(guān)的文獻(xiàn)，對組織工程化膽管的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究情況作一綜述。結(jié)果組織工程化膽管的發(fā)展極為迅速，在體外測試平臺、支架材料、種子細(xì)胞、動物模型修復(fù)效果方面已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但是在臨床上的使用還有待進(jìn)一步研究。體外膽管平臺包括 3D 打印、生物模擬等；支架材料方面除了各種人工材料的進(jìn)步外又引入了脫細(xì)胞基質(zhì)；種子細(xì)胞的選擇包括膽管來源的干細(xì)胞、人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（hMSCs）、肝卵圓細(xì)胞（HOC）、多能干細(xì)胞（PSCs） 等各種干細(xì)胞的誘導(dǎo)分化；動物模型方面，組織工程化膽管在豬、狗等動物模型上也取得了良好效果。結(jié)論組織工程化膽管的發(fā)展會使肝外膽道疾病的體外基礎(chǔ)研究更加便利，也給臨床上肝外膽道損傷的治療帶來了新的選擇。
目的探討循“A-B-D”路徑的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性化膿性和壞疽性膽囊炎手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性收集 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期間于樂山市人民醫(yī)院采用循“A-B-D”路徑的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的 45 例急性化膿性和壞疽性膽囊炎病例作為觀察組（ABD 觀察組），同時(shí)收集 2018 年 1 月至 2019 年 8 月期間在樂山市人民醫(yī)院采用常規(guī)路徑腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的 50 例急性化膿性和壞疽性膽囊炎病例（常規(guī)對照組）作對比，比較 2 組患者的安全性和有效性相關(guān)參數(shù)。結(jié)果本研究納入 ABD 觀察組 45 例（急性化膿性膽囊炎 26 例，急性壞疽性膽囊炎 19 例），常規(guī)對照組 50 例（急性化膿性膽囊炎 24 例，急性壞疽性膽囊炎 26 例）。2 組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型、膽囊情況、術(shù)前合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后 ABD 觀察組無膽管損傷病例，常規(guī)對照組發(fā)生膽管損傷 4 例（8.0%），但 2 組的膽管損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）；術(shù)中 ABD 觀察組中轉(zhuǎn)開腹 1 例（2.2%），中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)對照組（10 例，20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血發(fā)生率和術(shù)后出血發(fā)生率 2 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論循“A-B-D”路徑的腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以清晰地辨明膽囊管與肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)，能夠有利于防止膽管損傷，并能降低中轉(zhuǎn)開腹率，值得臨床尤其是區(qū)縣基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。