華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m’s macroglobulinemia，WM）/淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）是一種發(fā)病率較低的成熟 B 細(xì)胞淋巴瘤，WM 以淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓同時(shí)伴血清單克隆性免疫球蛋白 M 增高為特點(diǎn)。近年來(lái)隨著分子機(jī)制的挖掘、檢測(cè)手段的更新以及新藥的研制，WM/LPL 的診斷與治療取得了較大的進(jìn)展。為提高臨床工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)水平、規(guī)范其診斷及治療，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)于 2018 年 3 月更新了 WM/LPL 的診治指南。該文將對(duì)指南重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀以使國(guó)內(nèi)讀者更好地了解有關(guān)內(nèi)容。
對(duì)于大多數(shù)血液惡性腫瘤，造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），尤其是異基因HSCT（allogeneic HSCT，allo-HSCT）因?yàn)槠涮赜械囊浦参锟拱籽⌒?yīng)（graft-versus-leukemia effect，GVL），目前仍然被認(rèn)為是唯一的治愈手段。但是allo-HSCT的較多并發(fā)癥可增加移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及病死率，最終導(dǎo)致移植失敗。因此，如何做好造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的防治工作，一直是血液病學(xué)骨髓移植領(lǐng)域的重要課題之一?！ 〕鲅园螂籽祝╤emorrhagic cystitis，HC）是allo-HSCT后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。多數(shù)HC患者表現(xiàn)為自限性過(guò)程，但往往伴有明顯的疼痛、遷延的尿血，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加移植費(fèi)用。少數(shù)嚴(yán)重者發(fā)生危及生命的急性梗阻性腎功能衰竭和大出血。由于具體病因尚不明確，一直缺乏有針對(duì)性的治療方案。本期專題中，陳心傳等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主?。╝cute graft-versus-host disease，aGVHD），接受強(qiáng)化免疫抑制治療受者HSCT后發(fā)生HC的危險(xiǎn)性顯著增加；allo-HSCT患者HC的發(fā)生與多瘤病毒（BK virus，BKV）DNA的載量有關(guān)，上述發(fā)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]一致。因此，提示移植工作中控制和減輕GVHD和病毒感染，對(duì)于HC的防治非常重要。但是處理上到底該加強(qiáng)還是減輕免疫抑制也存在很大爭(zhēng)議，需要更大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證?！ 「戊o脈閉塞?。╤epatic veno-occlusive disease，HVOD）也是HSCT后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為體重迅速增加、腹水、疼痛性肝腫大及黃疸等，嚴(yán)重患者因多器官功能衰竭而死亡。典型病例多發(fā)生于移植后3周以內(nèi)，既往報(bào)道發(fā)病率為0%~70%，重癥HVOD發(fā)病率為20%，病死率高達(dá)100%。目前重癥HVOD無(wú)特殊有效治療手段，多采用全身抗凝、溶栓治療（如肝素、組織纖溶酶原激活物）、前列腺素E1、抗凝血酶Ⅲ等，被證實(shí)效果欠佳，并可出現(xiàn)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)，近年國(guó)外嘗試使用去纖苷、甲潑尼龍等藥物治療HVOD，獲得了較好療效[3,4]。本期專題中，蘇毅等近年來(lái)則嘗試使用人工肝支持系統(tǒng)治療了6例HSCT后并發(fā)重癥HVOD的患者，6例患者均出現(xiàn)膽紅素明顯下降，避免了高膽紅素血癥導(dǎo)致的多器官功能損害，其中3例患者肝功能完全恢復(fù)。他們選用的是無(wú)肝素化模式，故6例患者均未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，提示人工肝支持系統(tǒng)可作為搶救HSCT后重癥HVOD的有效手段之一，并且安全性好；但本組病例數(shù)較少，仍需通過(guò)擴(kuò)大病例數(shù)表明其臨床療效和安全性?！ ∏忠u性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）也是HSCT后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率可達(dá)60%以上。針對(duì)有IFI病史的患者在HSCT時(shí)真菌感染復(fù)發(fā)率高且預(yù)后差的特點(diǎn)，近年國(guó)外學(xué)者提出了真菌的二級(jí)預(yù)防（secondary anti-fungal prophylaxis，SAP）的概念，即對(duì)既往有IFI的血液系統(tǒng)疾病患者接受進(jìn)一步的免疫抑制治療，如再次行化學(xué)療法或HSCT時(shí)給予抗真菌藥物預(yù)防真菌感染復(fù)發(fā)，有報(bào)道顯示HSCT未接受SAP的患者IFI復(fù)發(fā)率為62%，明顯高于接受SAP的復(fù)發(fā)率16%，表明SAP的必要性和有效性[5]。而SAP的藥物選擇上，需要綜合考慮療效、不良反應(yīng)、價(jià)格以及與其他藥物間相互影響等。本期專題中黃曉兵等嘗試采用棘白菌素類抗真菌藥物米卡芬凈對(duì)18例HSCT患者進(jìn)行SAP，結(jié)果顯示米卡芬凈優(yōu)勢(shì)在于：有效性高，成功率達(dá)到94.4%，僅有1例出現(xiàn)突破性感染；安全性高，其中4例開(kāi)始使用伏立康唑，出現(xiàn)肝損害進(jìn)行性加重后換用米卡芬凈繼續(xù)SAP，肝功能迅速得以好轉(zhuǎn)，對(duì)于輕、中度肝功能不全和輕至重度腎功能不全患者米卡芬凈不需調(diào)整劑量；與其他藥物相互作用可能性小，因?yàn)槊卓ǚ覂敉ㄟ^(guò)O-甲基轉(zhuǎn)移酶途徑代謝，因此allo-HSCT中使用米卡芬凈進(jìn)行SAP無(wú)需調(diào)整免疫抑制劑環(huán)孢素/FK506的藥物劑量；米卡芬凈不僅對(duì)于曲霉菌和念珠菌具有廣譜活性，而且對(duì)于卡氏肺囊蟲(chóng)感染有治療作用。因此在HSCT中進(jìn)行SAP的米卡芬凈同時(shí)也有預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)的作用；藥效-經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，低于脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑或卡泊芬凈等。因此，SAP的引入使既往IFI史已經(jīng)不再是HSCT的絕對(duì)禁忌證，但是目前尚無(wú)SAP合適統(tǒng)一的用藥方案?！ ∶?xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）為HSCT術(shù)后較少見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，一般好發(fā)于造血干細(xì)胞輸注或造血重建過(guò)程中，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性全身性水腫，可伴有低蛋白血癥、多漿膜腔積液、有效循環(huán)血量不足甚至多器官功能障礙。CLS因其表現(xiàn)復(fù)雜，病期之間的界限模糊，常規(guī)補(bǔ)液、輸注白蛋白等治療無(wú)效，且可能加重全身水腫。只有做到早期識(shí)別、正確的診斷、準(zhǔn)確的分期、細(xì)致的監(jiān)測(cè)以及恰當(dāng)?shù)剡x擇液體治療的時(shí)機(jī)和種類才能最大程度地提高治療效果和改善預(yù)后。我科在本期專題中報(bào)道，年齡、性別、診斷、人類白細(xì)胞抗原配型、預(yù)處理、CD34+細(xì)胞量、粒細(xì)胞集落刺激因子用量、植入時(shí)間均不能認(rèn)定為HSCT后CLS誘發(fā)因素。但是臨床工作中采用限水、減量粒細(xì)胞集落刺激因子、使用糖皮質(zhì)激素和羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）等措施及時(shí)治療，有助于控制CLS。該科通過(guò)上述努力， 使CLS的發(fā)生率較低，僅為9.2%。上述措施中HES的作用和機(jī)制已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)[6]?！ 【C上所述，HSCT并發(fā)癥的診治至關(guān)重要，包括出HC、HVOD病、IFI染、CLS征等的防治工作，關(guān)系到移植患者的生命安全和HSCT的最后成敗，近年來(lái)基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中取得的一些進(jìn)展，值得專業(yè)人員進(jìn)行更深入的探索和研究。
【摘要】 電離輻射是有足夠能量使原子發(fā)生電離的輻射形式，也是臨床上為疾病的診斷和治療提供技術(shù)支持的重要方式。人體接受電離輻射后會(huì)因劑量的高低和輻照部位的不同產(chǎn)生明顯或潛在的生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)群體健康產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響?，F(xiàn)結(jié)合輻射的基本概念、常見(jiàn)形式對(duì)輻射健康風(fēng)險(xiǎn)的衡量與描述方法以及合理規(guī)避輻射的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述，為臨床合理運(yùn)用放射線檢查提供借鑒和參考。
多發(fā)性骨髓瘤（MM）作為中老年常見(jiàn)的血液腫瘤之一，預(yù)后相對(duì)較差，常規(guī)化學(xué)療法（化療）療效欠理想。硼替佐米作為一種新藥，屬于蛋白酶體抑制劑，通過(guò)全新的機(jī)制達(dá)到抗骨髓瘤的作用。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明硼替佐米單藥以及同常規(guī)化療藥物組成的聯(lián)合化療方案對(duì)初始治療，以及復(fù)發(fā)難治的MM患者均有良好療效。因此以硼替佐米為主的聯(lián)合化療方案已被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥協(xié)作網(wǎng)推薦作為MM患者治療的重要選擇之一。現(xiàn)將硼替佐米在MM治療上的進(jìn)展作一綜述。
原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種常見(jiàn)的出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚?，F(xiàn)有治療方案在ITP的治療中取得一定的療效，如糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白以及脾切除等，但仍有較多患者面臨復(fù)發(fā)難治的問(wèn)題?，F(xiàn)將近年ITP發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面的研究進(jìn)展作一綜述。
獲得性血友病A是一種發(fā)病率極低但病死率較高的自身免疫性疾病。多種原因?qū)е禄颊唧w內(nèi)產(chǎn)生了特異結(jié)合、滅活凝血因子Ⅷ的凝血因子抑制物而發(fā)病。患者在其體內(nèi)凝血因子抑制物完全清除之前都處于嚴(yán)重出血甚至致死的風(fēng)險(xiǎn)之中。因此，如何正確合理地選擇免疫抑制劑來(lái)進(jìn)行抑制物清除治療是消除患者出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定完全緩解以及最終治愈該病的重要環(huán)節(jié)。
套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）是一組以t（11；14）和細(xì)胞周期蛋白D1陽(yáng)性過(guò)度表達(dá)為特征的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL），約占NHL發(fā)病的3%～10%，預(yù)后較差，生存期僅為3～5年。復(fù)發(fā)難治性MCL預(yù)后極差，第1次復(fù)發(fā)后，中位生存期僅1～2年，現(xiàn)有治療方法仍不能治愈MCL，許多新的作用于細(xì)胞周期和凋亡通路的藥物，如蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、雷帕霉素靶蛋白抑制劑、組蛋白去乙?；敢种苿┤〉昧肆钊斯奈璧寞熜?，為復(fù)發(fā)難治性MCL患者帶來(lái)新的希望?，F(xiàn)就近年國(guó)際上復(fù)發(fā)難治性MCL的治療進(jìn)展作一綜述。
慢性淋巴細(xì)胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL）是一類以進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多、淋巴結(jié)增大和脾臟長(zhǎng)大為特征的成熟 B 淋巴細(xì)胞的血液腫瘤。隨著新的證據(jù)的積累，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)于 2019 年 2 月 21 日更新了 CLL/SLL 的診治指南。該文對(duì)指南更新的主要內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)和解讀，以方便國(guó)內(nèi)讀者的理解和應(yīng)用。