住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用。該文通過對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性、現(xiàn)狀及面臨的問題等幾方面進(jìn)行闡釋和分析，結(jié)合工作實(shí)踐對培訓(xùn)提出切實(shí)可行的建議，并展望培訓(xùn)工作的前景。
目的總結(jié)多束法縫合結(jié)合術(shù)后早期半弧主動(dòng)屈伸治療手指Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷的臨床療效。 方法2008年3月－2014年9月，對87例（189指）手指Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷患者采用多束法縫合修復(fù)屈肌腱，術(shù)后早期行半弧主動(dòng)屈伸練習(xí)。其中男58例，女29例；年齡21～69歲，平均43歲。致傷原因：銳器切割傷34例，電鋸傷47例，機(jī)器擠壓傷6例。損傷指別：示指64指，中指75指，環(huán)指45指，小指5指。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均4.5 h。使用Strickland-Glogovac標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后手指功能恢復(fù)。 結(jié)果術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生。87例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均9個(gè)月。末次隨訪時(shí)功能評價(jià)獲優(yōu)143指，良29指，可15指，差2指，優(yōu)良率91%。1例出現(xiàn)屈肌腱再斷裂。 結(jié)論多束法縫合肌腱結(jié)合術(shù)后早期半弧主動(dòng)屈伸是一種治療手指Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷安全且有效的方法。
目的 總結(jié)第1趾蹼皮支蒂島狀皮瓣修復(fù)（足母） 趾軟組織缺損的療效。 方法 2009年11月－2011年1 月，收治7例重物砸傷致（足母）趾皮膚軟組織缺損男性患者。年齡23～42歲，平均32歲。傷后至入院時(shí)間為5～10 d，平均7 d。（足母）趾末節(jié)軟組織缺損合并末節(jié)趾骨外露3例，甲床壞死伴骨外露1例，（足母）趾腓側(cè)皮膚軟組織缺損伴骨外露2例，（足母）趾背側(cè)皮膚軟組織壞死1例。創(chuàng)面范圍3.5 cm × 2.5 cm～4.5 cm × 4.5 cm。應(yīng)用大小為4.0 cm × 2.5 cm～5.0 cm × 5.0 cm的第1趾蹼皮支蒂島狀皮瓣修復(fù)。供區(qū)植皮修復(fù)。 結(jié)果術(shù)后皮瓣及植皮均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間11～20個(gè)月，平均14個(gè)月。皮瓣質(zhì)軟，外形無臃腫。術(shù)后6個(gè)月按照神經(jīng)感覺恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評定，皮瓣感覺S1～S3，植皮區(qū)感覺S1～S2?；颊叩?趾蹼均遺留輕度瘢痕，患足功能良好。 結(jié)論第1趾蹼皮支蒂島狀皮瓣修復(fù)（足母）趾軟組織缺損具有供區(qū)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，適合任何分型的第1跖背動(dòng)脈。
目的 總結(jié)皮下包埋二期重建指腹治療甲根部斷指的療效。 方法2009年8月－2011年6月，收治10例12指甲根部離斷傷患者。男6例，女4例；年齡18～34歲，平均25歲。損傷指別：拇指1例，示指2例，中指5 例，環(huán)指3例，小指1例。斷指按Ishikawa等分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅱ區(qū)。末節(jié)掌側(cè)缺損范圍1.5 cm × 1.0 cm～2.5 cm × 2.0 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間2～10 h，平均3.7 h。采用腹部皮下包埋回植的指骨及甲床，二期帶神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣重建指腹方法治療，皮瓣切取范圍1.8 cm × 1.2 cm～3.0 cm × 2.5 cm。 結(jié)果術(shù)后皮瓣均順利成活。9例傷口Ⅰ期愈合；1例遠(yuǎn)端甲床部分壞死出現(xiàn)骨外露，行殘端修整術(shù)后愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月?；贾搁L度與健側(cè)接近，指甲生長平整，指腹飽滿，質(zhì)地柔軟，彈性良好。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6～9 mm，平均7.5 mm。術(shù)后復(fù)查X線片示回植指骨密度與健指接近，骨折愈合時(shí)間1～2.5個(gè)月，平均1.8個(gè)月，手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。術(shù)后6個(gè)月手指功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)5例，良4例，可1例。 結(jié)論應(yīng)用皮下包埋回植指骨及甲床，二期重建指腹的方法修復(fù)斷指，為無再植條件的甲根部離斷傷提供了一種新的修復(fù)方法。
目的? 探討手部機(jī)器壓傷后第 2 ～ 5 指掌指關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)方法及療效。? 方法 2006 年 1 月－2009 年 6 月，收治 7 例第 2 ～ 5 指掌指關(guān)節(jié)僵硬患者。男 6 例，女 1 例；年齡 18 ～ 56 歲，平均 32 歲。優(yōu)勢手 5 例，非優(yōu)勢手 2 例。7 例均為機(jī)器壓傷，6 例為伴多發(fā)掌骨骨折或脫位術(shù)后； 1 例為手掌中遠(yuǎn)段平面完全離斷再植術(shù)后。手術(shù)切口愈合后至該次入院時(shí)間為3～15個(gè)月?；际謯A紙?jiān)囼?yàn)均呈陽性； X線片示骨折均愈合。先物理治療軟化手部瘢痕1個(gè)月，再采用一期掌指關(guān)節(jié)松解術(shù)及蚓狀肌功能重建術(shù)治療，外固定 6 周后行物理治療和功能鍛煉。? 結(jié)果 術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。患手掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)穩(wěn)定，無伸肌腱側(cè)方滑脫，手指抓、握功能接近正常。術(shù)后6例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年。手指掌指關(guān)節(jié)伸直 0°，主動(dòng)屈曲 67 ～ 90°。優(yōu)勢手握力達(dá)健側(cè)的 86.70%，非優(yōu)勢手達(dá)健側(cè)的 66.70%；優(yōu)勢手拇指捏力達(dá)健側(cè)的 83.52%，非優(yōu)勢手達(dá)健側(cè)的 61.30%。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)全指關(guān)節(jié)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評定：獲優(yōu) 4 例，良 1 例，可 1 例，優(yōu)良率為 83.33%。? 結(jié)論 對于外傷性掌指關(guān)節(jié)僵硬患者，給予瘢痕軟化后一期行掌指關(guān)節(jié)松解術(shù)及蚓狀肌功能重建術(shù)，可恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)功能，獲得較好療效。
目的總結(jié)鉤掌關(guān)節(jié)骨折脫位的損傷特點(diǎn)和治療方法。 方法2010年12月－2013年8月收治鉤掌關(guān)節(jié)骨折脫位10例。男9例，女1例；年齡17～51歲，平均28.1歲。致傷原因：拳擊傷8例，重物擊傷1例，交通事故傷1例。9例新鮮損傷根據(jù)Cain等分型標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA型1例，ⅠB型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例；均行切開復(fù)位內(nèi)固定。1例鉤掌關(guān)節(jié)骨折脫位畸形愈合，傷后2年6個(gè)月行鉤掌關(guān)節(jié)融合術(shù)。 結(jié)果術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合。10例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均10.4個(gè)月。術(shù)后無環(huán)、小指麻木及手內(nèi)在肌萎縮，無再骨折或脫位發(fā)生。9例新鮮骨折均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)獲得愈合，鉤掌關(guān)節(jié)均恢復(fù)正常解剖關(guān)系；末次隨訪時(shí)握力達(dá)32.8～42.5 kg，平均36.5 kg；Cooney腕關(guān)節(jié)評分85～100分，平均92.5分；疼痛視覺模擬評分（VAS）均為0分。另1例鉤掌關(guān)節(jié)融合術(shù)后10周植骨融合，術(shù)后12個(gè)月握力12 kg，Cooney腕關(guān)節(jié)評分70分，VAS評分0分。 結(jié)論鉤掌關(guān)節(jié)骨折脫位多為拳擊傷，損傷程度與掌骨縱向撞擊和屈曲角度有關(guān)；正側(cè)位X線片不能很好顯露鉤掌關(guān)節(jié)，旋前斜位X線片和CT可評估損傷類型；通過切開復(fù)位內(nèi)固定獲得正常解剖關(guān)系可取得良好效果。
目的探討高頻彩色多普勒超聲（high-frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）術(shù)前探測深層脂肪內(nèi)穿支在切取超薄股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2019年8月—2023年1月收治45例（46側(cè)）足踝部皮膚軟組織缺損患者，男29例，女16例；年齡22～62歲，平均46.7歲。身體質(zhì)量指數(shù)19.6～36.2 kg/m2，平均23.62 kg/m2。致傷原因：交通事故傷15例，重物壓砸傷20例，機(jī)械損傷8例，熱壓傷 1例，慢性感染1例。左側(cè)20例，右側(cè)24例，雙側(cè)1例。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍為5 cm×4 cm～17 cm×11 cm。均行游離超薄ALTF移植修復(fù)術(shù)。術(shù)前采用HFCDU探測穿支穿出深、淺筋膜的位置及深層脂肪內(nèi)穿支走行方向和分支。根據(jù)術(shù)前HFCDU探測的結(jié)果，切取超薄ALTF范圍為6 cm×4 cm～18 cm×12cm。供區(qū)直接拉攏縫合。 結(jié)果術(shù)前HFCDU共定位55條穿支，其中1條未能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)；術(shù)中共發(fā)現(xiàn)56條穿支，HFCDU漏報(bào)2條穿支。HFCDU定位穿支血管的陽性預(yù)測值為98.2%，靈敏度為96.4%。在HFCDU準(zhǔn)確定位的54條穿支中，穿支在深層脂肪內(nèi)的走行方向均在術(shù)中得到證實(shí)，即21條穿支（38.9%）向外下方走行，12條（22.2%）向內(nèi)下方走行，14條（25.9%）向外上方走行，5條（9.3%）向內(nèi)上方走行，2條（3.7%）近乎垂直走向體表。在HFCDU準(zhǔn)確定位的54條穿支中，HFCDU準(zhǔn)確識(shí)別了35條1型穿支和12條2型穿支（HFCDU將7條2型穿支誤判為1型穿支），HFCDU識(shí)別1型穿支的靈敏度為100%、陽性預(yù)測值為83.3%，識(shí)別2型穿支的靈敏度為63.2%、陽性預(yù)測值為100%?；颊呤中g(shù)均成功完成，超薄ALTF切取厚度為2～6 mm，平均3.56 mm。所有超薄ALTF均成活；1塊皮瓣術(shù)后1 d發(fā)生靜脈危象，急診探查重新吻合靜脈后成活；1塊皮瓣術(shù)后3 d發(fā)生靜脈危象，予以小切口放血后成活；3塊皮瓣遠(yuǎn)端邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。45例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。3塊皮瓣需行二期修薄，其余皮瓣厚薄合適，外觀滿意。 結(jié)論術(shù)前利用HFCDU探測深層脂肪內(nèi)穿支輔助切取超薄ALTF，能有效提高手術(shù)的成功率和安全性。