近百年來，人類的健康水平、健康需求和健康觀念發(fā)生了巨大的變化。為了適應(yīng)這一變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的組織和機(jī)構(gòu)也產(chǎn)生了相應(yīng)改變。而為衛(wèi)生系統(tǒng)提供人力資源的醫(yī)學(xué)教育更是經(jīng)歷了從以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置，到以問題為中心的教學(xué)創(chuàng)新，再到以系統(tǒng)為中心、以勝任力為導(dǎo)向的教育系統(tǒng)三次大的改革。與此相應(yīng)，作為醫(yī)學(xué)教育的載體也從學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)、學(xué)術(shù)型醫(yī)療中心向教育研究型衛(wèi)生系統(tǒng)方向演化。本文簡(jiǎn)要介紹醫(yī)學(xué)教育改革的過程以及本人對(duì)教育研究型衛(wèi)生系統(tǒng)的理解。
心臟外科歷來是實(shí)踐“快通道手術(shù)”的主要專業(yè)之一。在過去 20 余年里，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中廣泛討論的話題，它能顯著改善患者預(yù)后并節(jié)省醫(yī)療成本。這一前沿理念也逐步在心臟外科得以應(yīng)用和推廣。然而，相較于其它外科領(lǐng)域，目前心臟手術(shù) ERAS 相關(guān)研究在數(shù)量、規(guī)模和應(yīng)用的普遍性方面仍十分有限。因此，本文著重介紹開展成人體外循環(huán)心臟手術(shù) ERAS 的當(dāng)前理念與進(jìn)展，旨在為全面建設(shè)心臟手術(shù) ERAS 方案項(xiàng)目提供指引。
目的 評(píng)估術(shù)中液體管理對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者延遲性術(shù)后腸麻痹（prolonged postoperative ileus，PPOI）的影響。 方法 回顧性分析 2016 年 7 月至 12 月期間于四川大學(xué)華西醫(yī)院行擇期結(jié)直腸手術(shù)的 980 例患者的數(shù)據(jù)。以 PPOI 為主要結(jié)局指標(biāo)，分析術(shù)中液體輸入量及液體平衡與 PPOI 的關(guān)系。 結(jié)果 共篩選納入 980 例行擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者，PPOI 發(fā)生率為 31.1%（305/980）。與非 PPOI 患者相比，發(fā)生 PPOI 患者的術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用增加（P<0.05）。多因素 logistic 回歸分析未發(fā)現(xiàn)術(shù)中液體輸入量及液體平衡與患者結(jié)直腸手術(shù)后 PPOI 的發(fā)生相關(guān)（P>0.05）。 結(jié)論 在接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成人患者中，術(shù)中液體管理與 PPOI 發(fā)生之間無臨床相關(guān)。然而，PPOI 會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，增加住院總費(fèi)用。
【摘要】 目的 評(píng)價(jià)α2受體激動(dòng)劑是否可以降低七氟烷引起的小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率?！》椒ā⊥ㄟ^檢索Medline、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集可樂定或右美托咪啶對(duì)七氟烷引起的小兒術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），提取資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析?！〗Y(jié)果 最終納入11個(gè)RCT，其中104例患兒預(yù)防性使用右美托咪啶，268例患兒使用可樂定，365例患兒使用安慰劑。Meta分析顯示，可樂定組小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的比值比（OR）為0.31，95%CI為（0.15，0.61）（P=0.000 8）；右美托咪啶組小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的OR為0.16，95%CI為（0.08，0.31）（Plt;0.000 01）?！〗Y(jié)論 α2受體激動(dòng)劑可以顯著降低七氟烷引起的小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。【Abstract】 Objective To determine whether alpha2-adrenoceptor agonists can decrease emergence agitation (EA) in pediatric patients after sevoflurane anesthesia. Methods The Medline, Embase, Cochrane Library, CBM and CNKI were searched. All randomized controlled trials comparing clonidine or dexmedetomidine with other interventions in preventing emergence agitation after sevoflurane anesthesia were retrieved. Study selection and assessment, data collection and analyses were undertaken. Meta-analysis was done using the Cochrane Collaboration RevMan 5.0 software. Results Eleven articles reached our inclusion criteria and were included in the Meta-analysis. A total of 104 children treated with dexmedetomidine, 268 children treated with clonidine, and 365 children treated with placebo were evaluated for the incidence of emergence agitation. The pooled odds ratio for the clonidine subgroup was 0.31, with a 95% confidence interval of 0.15-0.61 (P=0.000 8). The pooled odds ratio for the dexmedetomidine subgroup was 0.16, with a 95% confidence interval of 0.08-0.31 (Plt;0.000 01). Conclusion Alpha2-adrenoceptor agonists can significantly decrease the incidence of emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia.
目的 觀察正中胸骨切開體外循環(huán)下心臟手術(shù)慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的發(fā)生情況并分析其危險(xiǎn)因素。 方法 本研究為單中心前瞻性觀察性研究，納入 2017 年 7～9 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院擇期正中胸骨切開體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者 248 例，其中男 104 例、女 144 例，年齡 20～74 歲。使用數(shù)字等級(jí)評(píng)分（NRS）評(píng)估患者急性術(shù)后疼痛，使用改良簡(jiǎn)明疼痛量表評(píng)估術(shù)后 30 d 疼痛及術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月 CPSP 情況。 結(jié)果 術(shù)后 6 個(gè)月 CPSP 發(fā)生率為 45.2%（112/248），其中 24.1%（27/112）為中-重度疼痛（NRS≥4 分）。術(shù)后 3 個(gè)月 CPSP 發(fā)生率為 60.9%（151/248），其中 25.8%（39/151）為中-重度疼痛。術(shù)后 30 d、3 個(gè)月存在中-重度疼痛以及術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼為術(shù)后 6 個(gè)月 CPSP 危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 正中胸骨切開體外循環(huán)下心臟手術(shù)術(shù)后 6 個(gè)月 CPSP 發(fā)生率較高。其危險(xiǎn)因素為術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼以及術(shù)后 30 d、3 個(gè)月存在中-重度疼痛。
利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，有臨床證據(jù)表明，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因在抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及器官保護(hù)等方面具有積極作用。胸科患者術(shù)后疼痛程度較重，術(shù)后肺部并發(fā)癥及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，且這些不良反應(yīng)及并發(fā)癥與圍術(shù)期炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因在不同研究中被證明具有減輕以上不良反應(yīng)及并發(fā)癥的效果。因此，本文主要綜述圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因在胸科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對(duì)相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行探討，旨在為胸科手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理提供優(yōu)化方案。
目的評(píng)估術(shù)中麻醉維持藥物（吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥）對(duì)體外循環(huán)下成人心臟手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的影響。方法從四川大學(xué)華西醫(yī)院電子病歷信息管理系統(tǒng)及麻醉手術(shù)臨床信息系統(tǒng)中回顧性篩選 2018 年 9 月至 2019 年 2 月 194 例行擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)的成人患者，其中男 92 例、女 102 例，平均年齡 53 歲。根據(jù)麻醉維持期間（包括體外循環(huán)）使用的麻醉藥物進(jìn)行分組：吸入麻醉組 94 例（僅使用七氟烷或地氟烷為主的吸入麻醉患者）和靜脈麻醉組 100 例（靜脈輸注丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉患者）。主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后 7 d PPCs 發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)包括再次氣管插管率、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果共 94 例（48.5%）患者發(fā)生了 PPCs。吸入麻醉組發(fā)生率為 48.9%，靜脈麻醉組發(fā)生率為 48.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.020，95%CI 0.763～1.363，P=0.896），并且兩組患者次要結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論對(duì)于體外循環(huán)下成人心臟手術(shù)患者，術(shù)中麻醉維持藥物（吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥）的選擇不影響 PPCs 發(fā)生。
目的評(píng)估心臟手術(shù)中麻醉藥物的選擇（丙泊酚或吸入麻醉藥物）與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系。方法本研究為一項(xiàng)回顧性研究，篩選 2018 年 10 月至 2019 年 3 月于四川大學(xué)華西醫(yī)院行擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)成年患者。根據(jù)誘導(dǎo)后麻醉維持藥物（包括體外循環(huán)期間），將患者分為丙泊酚組和吸入麻醉組。主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后 3 d 譫妄發(fā)生率。使用 logistic 回歸分析來確定麻醉藥物與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果共納入 197 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試患者，平均年齡 53 歲，女性占 51.8%（102/197）。整體譫妄發(fā)生率為 21.3%（42/197），丙泊酚組為 21.4%（21/98），吸入麻醉組為 21.2%（21/99），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.01，95%CI 0.51～2.00，P=0.970）。采用 logistic 回歸模型校正相關(guān)混雜因素后，顯示麻醉維持藥物不是心臟手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.05，95%CI 0.48～2.32，P=0.900）。結(jié)論體外循環(huán)下心臟手術(shù)術(shù)中麻醉維持藥物（丙泊酚或吸入麻醉藥物）的選擇不增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
目的研究肝移植手術(shù)患者術(shù)前全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammatory index，SII）與術(shù)后早期移植物功能不全（early allograft dysfunction，EAD）之間的關(guān)系。方法根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集2015年1月至2019年12月期間于四川大學(xué)華西醫(yī)院行肝移植手術(shù)的患者，分析術(shù)后EAD發(fā)生情況；采用廣義傾向性評(píng)分加權(quán)法均衡影響EAD發(fā)生的混雜因素，然后分析SII與EAD發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果本研究共納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者390例，發(fā)生EAD 93例（23.8%）。通過廣義傾向性評(píng)分加權(quán)法均衡受體終末期肝臟疾病模型評(píng)分、Child-Pugh分級(jí)，供體體質(zhì)量指數(shù)、供體年齡、移植物質(zhì)量、術(shù)中冷缺血時(shí)間、肝移植手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸液總量、輸紅細(xì)胞量、自體血回輸量、輸新鮮冰凍血漿量、輸濃縮血小板量、輸紅細(xì)胞和自體血總量這14個(gè)協(xié)變量后，其與SII的相關(guān)系數(shù)整體平均值由0.049下降到0.039，并且單個(gè)協(xié)變量的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到<0.1的標(biāo)準(zhǔn)。基于廣義傾向性評(píng)分加權(quán)的二分類logistic回歸分析顯示，SII與EAD的發(fā)生不相關(guān)（P=0.371）。結(jié)論從本研究初步結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)肝移植患者術(shù)前SII與術(shù)后EAD發(fā)生有關(guān)。